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偏瘫患者肩痛的康复策略康复科九病区主治医师吴俊浩

肩关节的组成肩肱关节（盂肱关节）肩胸关节肩锁关节胸锁关节肩峰下机制（第二肩关节）喙锁关节

肩关节解剖

肩关节周围肌肉后侧：冈上肌冈下肌大圆肌小圆肌斜方肌背阔肌肩胛提肌菱形肌等。侧面：三角肌前锯肌等前面：胸大肌胸小肌等上臂肌肉：肱二头肌肱三头肌等

肩关节正常的活动机制1.肩肱节律的变化在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角---约15°，次角度称之为安置角。安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按1:2的比例将手抬高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40°是由肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°肩胛骨完成60°。

肩痛的发展有些肩痛是意外损伤而突然发生的，但偏瘫肩痛通常的发展是比较典型的。1.关节活动终末端疼痛（能准确找到位置）2.整个活动范围疼痛（上举和外展）3.疼痛加剧不能忍受被动活动可能累计整个手臂和手，找不出疼痛的位置

肩痛的发病几率肩关节疼痛（简称肩痛）是卒中后偏瘫患者的重要并发症之一，发病率约在21%--61%，其中2/3中风患者4周内出现肩痛，起于的在随后的2个月内发生肩痛的不仅在自主活动训练时，在被动活动时存在疼痛，而且在静止不动时也存在，大多在肩关节外旋、外展、上举时疼痛明显。

肩痛的对预后的影响肩痛影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁，影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动，即ADL能力（如进食、穿衣、洗漱等活动），导致移动和转移困难等，同时它会使患者躲避治疗师的治疗。因此，预防、早期诊断和早期肩痛治疗就非常重要。

引起疼痛性损伤的活动1.被动运动时肩胛骨没有进入正常位置，肱骨没有外旋。

引起疼痛性损伤的活动2.帮助患者做床椅转移时牵拉上肢（如果只抓住患者的上肢，并不能支撑患者沉重的躯干，患者移动时迫使肩关节外展，记忆导致肩损伤）。3.不正确的提起患者靠向轮椅靠背4.护理活动从远端抬起上肢

引起疼痛性损伤的活动

5.应用滑轮进行交互运动6.主动练习手臂上举时太剧烈

引起肩痛的机制1.肩胛骨肱骨运动规律丧失

引起肩痛的机制2.肱骨外旋不充分（肩内旋肌的痉挛和缩短导致患者上肢不能外旋，肱骨外旋不充分。在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛）。

引起肩痛的机制3.肱骨头在关节盂内下移不充分（肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。）

预防和治疗预防：1.无痛范围内被动运动2.良肢位摆放（患侧卧位）3.保持上肢运动4.找原因避免反复损伤

严重肩痛的处理1.解除焦虑：从其他方面入手解决其他的功能障碍知道恢复患者的信赖和信心。2.床上良姿位摆放：鼓励患侧卧位3.特殊活动：A-牵伸患侧躯干B-手碰脚尖

特殊活动C:推球、推毛巾

特殊活动：D：从仰卧位到患侧卧位转换（反复）E：抑制患侧痉挛同时上举上肢

特殊活动：F：肋骨活动G：肩胛骨活动

严重肩痛的处理4.增加被动活动度5.目标定向运动6.自助性手臂活动（Bobath握手）

其他治疗方法1.局部注射：肩峰下注射1%利多卡因解除肩痛并改善关节活动度2.冰疗3.关节松动术4.超短波5.中频6.针灸：主穴：人中、极泉（患侧）、内关、通里、足三里、绝骨、三阴交、涌泉，交替使用，每日一次。

1.如果偏瘫患者肩痛并丧失了肩关节的活动度，很可能是部分或全部正常机制被异常不平衡的肌张力或活动所破坏，在上肢屈曲痉挛模式占优势。尤其是与肩痛有关的肩胛骨下沉和后所以及肱骨内旋。2.如果要完全外展上肢，肱骨必须能外旋，因为肱骨外旋能使肱骨大结节从尖峰后方通过。由于肩内旋是大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60°。

3.肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有巩固外旋，只有外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。

肩痛的原因1.肩胛骨的协调活动丧失（肩功节律）2.肱骨外旋不充分3.肱骨头在关节盂内下移不充分

总结肩痛不仅延长偏瘫侧肢体康复治疗时间，导致患者住院时间延长，而且阻碍了功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生存质量。所以，治疗师必须保持开放的思想，注意新的观念，如有需要，要准备寻求在其他领域内有专长的治疗师的帮助。要避免肩关节及其他软组织反复造成小的损伤这是治疗肩痛