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浙江省医学科学院版本：第6版/第0次修订编号：ZJAMS-ZJ-13-01-2018
浙江省医学科学院检验委托单
检验样品编号(受理号)：受理日期：
□.委托检验□.监督抽查检验□.其它检验
样品名称
中文名称
?
英文名称
委托单位
生产单位
有效成份、含量
保存条件
□常温□4～8℃□冷冻□避光□密封□其它（）
采(抽)样地点
?
商标
?
采(抽)样单位
?
等级
?
生产日期或批号
?
型号规格
?
送样量
?
样品包装
?
样品状态
（理化性质）
?
保留副样
□.是□.否
时间要求
□.特急□.加急□.正常
提供报告要求
□.出具数据□.做出判定
报告领取方式
□.自取□.挂号
□.特快□.传真
检后样品处理
□.返还□.不返还
分包
□.允许□.不允许
非资质能力范围分包数据认可
□.允许纳入本院报告
□.不允许纳入本院报告
检验依据
名称和编号
检验项目
判定依据
委托单位
通讯地址
邮政编码
?
联系电话
?
委托人
?
送样日期
年月日
付费总额
?
取报告日期
年月日
经办人
领样人
?
备注
1、您（即委托人）一旦在“委托人”栏签了字，即代表您认可本委托书中的所有所填写内容，并承担相应的责任。2、委托检验，本院所检数据仅对来样负责。3、当样品要求和标准不一致，且经您委托需要开展检验，并提供数据的，本院会在报告中写明免责声明。4、正常情况你下，本院按工作排序开展所受理的样品检测。加急表示可以提前到前十位待检顺序，特急表示可以提前到前三位待检顺序。5、检验依据或评价依据比较多时，本院将只写标准编号。
受理部门：
地址：杭州市天目山路182号
开户银行：工行保俶支行1202022709008800565
电话：传真:邮编：310013
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