病例书写的规范及要求.docx

第一章病历书写的标准与要求

第一节根本概念与要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

其次条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以与查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动猎取相关资料，并对其进展归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格依据卫生部、国家中医药治理局关于《中医、中西

医结合病历书写根本标准〔试行〕》的规定执行，遵循客观、真实、准确、与时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门〔急〕诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。