病人入院护理评估表.docx

6

病人入院护理评估表

科别： 病区： 床号： 住院号：一般资料

姓名：

性别： 年龄：

职业： 婚姻：

民族：

籍贯：

文化程度：

医疗费用支付形式：

住址： 联系：

入院时间： 入院诊断：

资料收集时间： 资料来源; 资料牢靠程度：

入院类型：□门诊□急诊 □转入〔来自医院或科室

〕

入院方式：□步行□扶走 □轮椅□平车□其他

入院处置：□沐浴□更衣 □未处置

入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食 □作息制度

□探陪制度

□其他

主诉：

现时安康史：

目前用药状况：无/有

药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反响

既往安康史：

既往安康状况：良好