医疗机构精神科病区护理交班记录.docx

医疗机构精神科病区护理交班记录

一、入院:

患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。入院护理常规检查测T:36.7℃，P:80次/分，R;20次/分，BP:120/65mmHg，体重:55kg,身高:168m。据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。与之交谈时对问话不予回答。于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为*分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。午休未眠。

二、正常出院

患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg*28片、碳酸锂缓释片0.3g*28片、利可君片20mg*42片、劳拉西泮片1mg*14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。患者后在家人陪同下步行离开病室。

病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。

三、入院医保到账

患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:*P:*次/分，R:*次/分，BP:*mmHg，体重:*Kg，身高:*cm，BMI:*(计C，算时可用入院评估单先填写后自动生成)。入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。又问:“那以前为什么不吃药啊?”答;“我没病，当然不用吃药。”午餐进食饭菜二两，午休1小时。

四、出院医保到账

患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。患者防跌倒，分值为*分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。

五、小夜常规

接班时见患者在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。与之交谈时问:“*”答:“*”又问:“*”答:“*”。晚按指定床位休息，于21:00入睡。

六、大夜常规

患者睡至05:00醒来，晨起后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。与之交谈时问;“*”答:“*”又问;“*”答;“*”早餐进稀饭三两，包子一只。夜间睡眠为8小时。(入院未满24小时写夜间睡眠，但体温单还是统计24小时睡眠，体温单、护理记录单、睡眠单一致。

七、周记录

1、患者在室内自由活动，时自语，病友间无交往，能服从病区管理，个人生活督促料理，与之交谈时诉，“*”问:“*”答:“*”近期饮食解餐进3-4两，大小便正常，血压范围为92-138/60-86mmHg，本周服:60-70次/分，血糖为7.0-11.4mmol/L。本周睡眠时间为9--10小时/天。患者防跌倒评分值为6分，已将其安置在工作人员视线范围内，床头放防跌倒标识，穿防滑拖鞋，保持地面清洁干燥，患者如厕有工作人员陪同。本周未发现跌倒行为。本周健康宣教内容为:疾病复发的征兆。患者部分理解。

2、患者一周以来在室内自由活动，行动缓慢，能服从病区管理。时自语，病友间无交往，个人生活督促料理，常独处，偶尔看电视，与之交谈时，简答回答，讲活时表情平淡。目前饮食好，睡眠时间每日为8-9小时，大小便正常，药物治疗无不适主诉。本周健康教育:XXXIIX

3、周记录要把病人的治疗如:血压、血糖、脉搏等都要写到病历里，有五防的都要写进去，分值，如:本周遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估3分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。本班未发生冲动行为。

八、约束

患者于【在医嘱时间减去5-10分钟)突然情绪激动，大吵大闹，欲打工作人员，给予制止不能听从，态度凶狠，立即汇报医生，于(时间看医嘱)遵医嘱给予四肢约束于床(3根约束带），时大声叫喊，个人生活需代为料理。与之交谈时对问话胡乱回答。午餐喂食饭菜三两。本班已定时巡视约束部位，协助小便一次，喂饮温开水200ml，现约束未解除，约束处皮肤完好无破损、臀部无红肿、无破溃。午休未眠。

约束巡视记录单要与现实相对应，什么时候巡视什么时间写，要真实。

九、腹泻

患者于(在医嘱时间减去5-10分钟)诉:“护士，我拉肚子了。”问:“拉几次了。答:“3次了。立即为其测得T:36,2℃，P:68次/分，BP:120/68mmhg，R:20次/分，督促饮温开水400ml。汇报医生，于(时间看医)遵医嘱给予蒙石散6g口服，未