金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表.doc

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附件1:

金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查

申请表

建设项目名称

建设单位名称

建设单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

资质类别及级别

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

资质类别及级别

评价单位资质证书编号

地质储量

生产能力

开采矿种

开采方式

设计服务年限

项目总投资预算

其中:安全设施投资预算

项目重大危险源,主要危险、有害因素:

预评价意见落实情况:

建设单位意见:

(盖章)

年月日

(此表一式四份)

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