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公共卫生科居民健康档案质控实施方案
居民健康档案是医疗卫生机构对居民健康状况的最初步的了解,也是为全镇居民免费提供医疗卫生服务过程的规范记录,包含各种健康相关因素的系统化记录,居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现,是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具,因此,结合本院实际情况,特制定此实施方案。
健康档案每类100分,高血压、糖尿病档案低于95分为不合格档案,老年人档案低于70分为不合格档案,严重精神障碍患者档案低于80分为不合格,0-6岁儿童健康档案低于70分为不合格档案,老年高血压、老年糖尿病,老年严重障碍患者、老年高血压糖尿病档案低于70分为不合格档案。
一、高血压健康档案质控标准
(一)基本信息。总分10分,扣完为止。(适用于所有人群档案个人信息的质控)
身份证号码、姓名此两项缺一项不得分,姓名、性别、联系方式、工作单位缺一项扣2分,空1项扣1分、错1项扣1分,空3项、错3项及以上不得分。
(二)健康体检表。总分40分,扣完为止。
1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能,缺1项或错1项扣1分,错或缺3项及3项以上不得分。
2、血压、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。
3、在现场核实中,身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格,5以外这份档案直接定为不合格档案。
(三)随访表。总分50分,扣完为止。
1、随访次数不达标、分类干预不规范直接不得分。(随访中只要纸质档案中显示失访的也算随访次数)
2、心率、体重、体质指数、日饮酒量、日吸烟量、用药情况、漏填1项、错填1项,每项扣2分。
3、药品名称未填写、未建议填写的直接扣20分。
4、有2项以上空项,错项直接扣20分
二、糖尿病健康档案质控标准
(一)健康体检表。总分40分,扣完为止。
1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能,缺1项或错1项扣1分,错或缺3项或3项以上不得分。
2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。
3、在现场核实中,身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格,5以外这份档案直接定为不合格档案。足动脉未触及直接扣20分。
(二)随访表。总分50分,扣完为止。
1、随访次数不达标、分类干预不规范直接不得分。(随访中只要纸质档案中显示失访的也算随访次数)
2、心率、体重、体质指数、日饮酒量、日吸烟量、用药情况、漏填1项、错填1项,每项扣2分。
3、药品名称未填写、未建议填写的直接扣20分。
4、有2项以上空项,错项直接扣20分。
5、未测空腹血糖直接扣20分。
三、老年人健康档案质控标准
(一)健康体检表。总分70分,扣完为止。
1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能,缺1项或错1项扣1分,错或缺3项或3项以上扣10分。
2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。
3、血常规、尿常规、心电图、B超、肝功能、肾功能、血脂,每缺1项扣10分。以上血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂中每缺1项扣1分。化验单为分析扣10分。
4、在现场核实中,身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格,5以外这份档案直接定为不合格档案扣20分。未抽血,但有化验单的此份档案直接为不合格档案不得分。
5、纸质档案与电子档案有2项以上不相符扣除5分。
(二)中医体质辨识表.总分10分,扣完为止。
没有中医体质辨识表不得分,有中医体质辨识表,无中医体质辨识报告单扣5分。
(三)老年人自理能力评估表。总分5分,扣完为止。
没有老年人自理能力评估表不得分,有表填写不完整扣2分,不写姓名和评估时间扣2分。
(四)老年人体检反馈单。总分5分。
未给老年人反馈不得分。
四、严重精神患者健康档案质控标准
(一)网络知情同意书。总分15分。
没有网络知情同意书不得分,填写不完整缺2项以上扣5分,缺1项扣2分。
个人信息补充表和随访信息补充表。总分10分。
没有个人信息补充表和随访信息补充表不得分,缺1种扣5分,填写不完整缺2项以上扣5分,缺1项扣2分。
诊断证明,总分5分
没有诊断证明不得分。
(四)健康体检表。总分50分,扣完为止。
1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能,缺1项或错1项扣1分,错或缺3项或3项以上扣10分。
2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。
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