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法律援助申请人经济状况证明表

申请人：刘XX???工作单位：住所地（经常居住地）：**县**乡**村

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

工资性

收入（元）

生产经营性

收入（元）

其他

收入（元）

合计（元）

刘XX

本人

0

1800

0

1800

?

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总计

家庭人均收入（元）

?

资产

状况

房产：□无??□有????平房????套，????60?????平方米

汽车（经营性运输工具除外)：□无????□有

现金、存款、有价证券等资产：?????0??????元

重大支出

?

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

?申请人或者???????????????????????????????出证单位（公章）

法定代理人（签字）：??????????????????????联系电话：

?????2017年4?月11日?????????????????????????年????月????日

?注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，