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编号：

《动物防疫条件合格证》申请表

申请人（签章）

申请日期

中华人民共和国农业部监制

申请人名称

法定代表人

（负责人）

姓名

联系电话

身份证号

经营范围

设计生产规模

经营场所地址

场

所

类

别

1.动物养殖场□

2.动物养殖小区□

3.种畜禽养殖场（养殖小区）□

4.动物屠宰场（厂）□

5.动物屠宰加工场（厂）□

6.动物隔离场□

7.动物无害化处理场□

所

附

材

料

清

单

1.场所地理位置图、各功能区布局平面图

2.设施设备清单

3.管理制度材料

4.动物防疫条件自查表

审核人意见

□合格。

不合格。原因：

审核人签字（1）：

审核人签字（2）：

年月日

审核单位意见

（盖章）

年月日

动物防疫条件合格证编号

()动防合字第（）号

发证日期

年月日

经办人

令发证人