神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉-大课.pptx

神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉

PeripheralnerveblockandNeuraxialblock

四川大学华西医院麻醉科周棱

麻醉方法全身麻醉局部麻醉（广义）表面麻醉局部浸润麻醉局部静脉麻醉神经阻滞椎管内麻醉

局部麻醉优越性保留患者自主反射生理功能影响小（特别心肺功能），术后恢复快，并发症少（特别是老年人）术后镇痛便宜缺点术中患者保持清醒，紧张，不能接受操作过程造成患者痛苦操作时间长，有一定失败率

局麻药作用的理化基础离解度离解系数临床意义：局麻药要从注射部位弥散到神经膜不带电荷的脂溶性碱基；局麻药分子到达神经膜后，与神经受体结合的是带电荷的阳离子，则较低PH有利于延长阳离子与膜受体的作用时间

局麻药作用弥散：依靠浓度梯度，从注射部位到神经受体部位诱导：神经外间隙与神经内的局麻药浓度达到了平衡，出现牢固的神经阻滞。起效时间(潜伏期，诱导期)系指从注射局麻药至发生神经完全阻滞所需的时间。消退：浓度、PH影响因素：局麻药浓度、离解常数、神经轴的粗细和周围的组织结构等。

局麻药作用连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻药就能迅速达到完全阻滞快速耐受性：系指在反复注射局麻药之后，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。上次局麻药作用消退15分钟后给药及反复给药更易发生

局麻药吸收剂量注射部位：血管？肋间神经阻滞＞骶管阻滞＞硬脂外腔阻滞＞臂丛神经阻滞＞坐骨—股神经阻滞部位的血液灌流：使用肾上腺素与组织结合：脂溶性与血浆白蛋白结合：其它：局部PH、感染及附加的药物等

局麻药生物转化和清除酯类：通过血内酯催化而进行水解，肝外代谢。酰胺类：在肝细胞内质网内进行

不良反应组织毒性：神经毒性：高浓度药物；神经内注射细胞毒性：常用浓度不会影响红细胞完整

全身性不良反应高敏反应：应用小剂量的局麻药，或其剂量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状变态反应：少见，尤其是酰胺类毒性反应：中枢神经系统毒性和心脏毒性注意区分变态反应、血管收缩药反应和毒性反应

毒性反应中枢神经毒性反应：一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状，如下按其轻重程度序列：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球晨颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止。

毒性反应心脏毒性反应：—般局麻药中枢神经系统毒性表现多大干心脏毒性，而布比卡因则相反，产生不可逆的心血管虚脱，室性心律失常甚至室颤。罗哌卡因、左旋布比卡因心脏毒性小于布比卡因。

毒性反应预防应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、安全及中毒剂量加用肾上腺素（1:200,000），以减慢吸收和延长麻醉时效；防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血液回流；警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡

毒性反应治疗对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异丙酚、安定等）心脏毒性：纠正缺氧、酸中毒、高钾血症；溴苄铵可抑制再折返机制引起的心律失常，室颤时可用电除颤与溴节铵使用脂肪乳对抗

毒性反应治疗脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性动物实验和临床实验均证实其机制不清推荐剂量（20%脂肪乳）：首剂1ml/kg，3-5min可重复给药，不超过3ml/kg，如心跳恢复并稳定，以0.25ml/kg/min泵注，直到血流动力学稳定。

常用局麻药-利多卡因中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用口咽及气管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg局部浸润麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg神经阻滞:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg硬膜外阻滞:1-2％/5min/90-120min室性心律失常

常用局麻药-罗哌卡因长效，目前临床常用的局麻药中枢神经系统和心脏的毒性均大于利多卡因而小于布比卡因动静分离神经阻滞：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg术后镇痛：0.2%

神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围，使其传导功能被暂时阻断历史悠久,相比全身麻醉具有明显的优势

对全身的生理干扰小保留病人正常的反射，防止返流误吸满意的术后镇痛；经济便宜禁忌症少，适用范围广并发症少，尤其是严重并发症很少对循环和呼吸影响小恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；神经阻滞麻醉-明显的优势

神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题实施时间明显延长可能导致病人疼痛有些神经阻滞：单凭异感很难成功局麻药中毒的风险尽管很多优势，但使用仍然受限

神经阻滞使用的现状臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为