《食品经营许可证》延续申请书.pdf

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《食品经营许可证》延续申请书

申请者名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利

和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，

并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印

件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者

指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者

黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，

不得有涂改现象。

3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况

如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》延续申请书；

2.《食品经营许可证》正本、副本；

3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料。

《食品经营许可证》延续申请表

许可证编号

社会信用代码（身

份证号码）

经营者名称

住所

贵州省遵义市红花岗区

经营场所

贵州省遵义市红花岗区

原仓库地址贵州省

核

准□食品销售经营者

内□餐饮服务经营者

容□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆

□冷饮店□中央厨房□集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

主体业态1.网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地

址；如开展网络经营，同时具有

实体门店：□是，□否；

2.设中央厨房：□有，□无；

3.含集体用餐配送：□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；

5.从事批发销售：□是，□否；

6.连锁经营：□是，□否；如连锁经营，请填写：企业总部地

址，联系方式。

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售