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北京市特种设备检测中心

表式编号：BSEIC/JG0303-B/0

自动扶梯与自动人行道监视检验原始记录

检验报告编号：ZX-ZDFTYS

使用单位

设备名称

规格型号

制造单位

产品编号

制造日期

施工单位

施工单位许可证

施工类别

□安装(含移装)；

编号

□改造；□重大修理

安装地点

使用登记编号

检验日期

维护保养单位

名义速度

m/s

名义宽度

mm

设备

倾斜角

°

输送力量

P/h

技术

参数

提上升度

m

使用区长度

m

电动机型号

电动机功率

kW

本次检验使用的工具箱为 号

主要

□万用表□钳型电流表□塞尺

□万用表

□钳型电流表

□塞尺

□绝缘电阻仪

□转速表

□测温计

□照度计

□钢直尺

□其它如：

仪器

设备□在计量周期内 □功能良好 □满足检验要求

状态□因〔 〕的缘由不能使用

确认

备注

检验人员： 、 校核人员：

检验依据

《电梯监视检验和定期检验规章—自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005－2023)

整机检验条件

□对自动扶梯与自动人行道整机进展检验时，检验现场应放置说明正在进展检验的警示标识，并在出入口设置围栏；

注：特别状况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进展了特地规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。

填写说明

1、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。

2、A类、B类检验工程的检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特别状况导致单项检验工程未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简洁文字描述“序号×工程因……〔缘由〕未检”。

3、对于C类检验工程的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。

4、要求测试数据的工程应填写实测数据，有需要说明的工程，可用简洁文字说明。

5、本记录一律承受签字笔或蓝、黑墨水笔填写。注：

1、 标有★的工程为依据有关规定，对于允许依据GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以依据《自动扶梯和自动人行道监视检验规程》〔国质检锅[2023]360号〕中的有关规定进展检验的工程。

2、 改造或重大修理检验时，应对标有▲的工程和改造和重大修理涉及的相关工程进展改造或重大修理监视检验。

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A类、B类检验工程

工程及类别 检验工程及其内容

自动扶梯或自动人行道制造单位应供给以下用中文描述的出厂随机文件：

制造许可证明文件，其范围能够掩盖所供给自动扶梯与自动人行道的相应参数

整机型式试验合格证或报告书，其内容能够掩盖所供给自动扶梯与自动人行道的相应参数(3)产品质量证明文件，符合要求

含有电子元件的安全电路型式试验合格证

可编程电子安全相关系统型式试验合格证

检验结果

主要

制 部件

造 型式

资 试验

料 合格

A 证

梯级型式试验合格证踏板型式试验合格证、

梯级踏板链型式试验合格证驱动主机型式试验合格证滚轮型式试验合格证

扶手带型式试验合格证掌握屏型式试验合格证

1

技术

资 安

料 装

资料A

改造、重大修理资料

A

▲使用资料A

驱动或者转向站及总体布置图

电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路

安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明

注A－1：上述文件如为复印件则必需经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。

安装单位应供给以下安装资料：

(1)安装许可证和告知书，范围能够掩盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)施工方案，审批手续齐全

施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证

符合北京市地方标准DB11/420-2023的施工过程记录和自检报告，检查和试验工程齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章

设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序

安装质量证明文件,包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则必需经安装单位加盖公章或者检验合格章。

改造或者重大修理单位供给了以下改造或者重大修理资料：

(1)改造(修理)许可证和告知书其范围能够掩盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全

(3)更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书(4)施工现场作业人