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护理记录书写模板汇报人：xxx20xx-04-04

目录contents病人基本信息记录生命体征观察与记录日常护理操作记录要点特殊检查治疗配合与注意事项病情变化趋势分析和干预策略出院指导和随访计划安排

01病人基本信息记录

03年龄[具体年龄]01姓名[具体姓名]02性别[男性/女性]姓名、性别、年龄等个人特征

民族职业婚姻状况联系方式姓名、性别、年龄等个人特所属民族][具体职业][婚姻状况][联系电话或其他联系方式]

床号[具体床号]住院号[具体住院号]科室[所在科室名称]责任护士[责任护士姓名]主管医生[主管医生姓名]住院号、床号及科室信息

入院时间主诉诊断结果病情分级入院时间与诊断结果简述[入院时间，不包括具体日期][医生诊断结果简述][病人主诉内容][病情严重程度分级]

[药物过敏、食物过敏等过敏情况说明]过敏史家族遗传史疫苗接种史既往史[家族遗传疾病史、传染病史等情况说明][疫苗接种情况记录][既往患病及治疗情况简述]过敏史及家族遗传情况

02生命体征观察与记录

包括口温、腋温、肛温等，应根据患者情况选择合适的测量方法。体温测量方法口温正常范围为36.3-37.2℃，腋温正常范围为36.0-37.0℃，肛温正常范围为36.5-37.7℃。正常范围值体温测量方法及正常范围值

正常成年人脉搏频率为60-100次/分钟，应定时监测并记录。正常成年人呼吸频率为12-20次/分钟，应观察患者呼吸是否平稳、有无异常。脉搏和呼吸频率监测标准呼吸频率监测脉搏监测

血压测量技巧选择合适的袖带尺寸，确保测量前患者安静休息5-10分钟，保持正确测量姿势。异常情况处理如发现患者血压异常升高或降低，应及时通知医生并采取相应处理措施。血压测量技巧与异常情况处理

包括GCS评分、AVPU评分等，用于评估患者意识状态。意识状态评估工具GCS评分AVPU评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，总分为15分，评分越低表示意识障碍越严重。即患者对刺激的反应程度，包括警觉、对声音刺激有反应、对疼痛刺激有反应和无反应四个等级。030201意识状态评估工具介绍

03日常护理操作记录要点

口腔清洁记录患者口腔清洁的频率、使用的清洁剂类型以及口腔是否有溃疡、出血等异常情况。皮肤护理详细记录皮肤护理的步骤，包括清洁、保湿、翻身等，并注意观察皮肤是否有压疮、红肿等异常现象。口腔清洁和皮肤护理执行情况

描述导管的固定方法，如使用胶布、绷带等，确保导管位置稳定，防止脱落。导管固定记录引流液的颜色、量、性状等，以便及时发现异常情况并采取相应措施。引流液观察导管固定和引流液观察技巧

排便功能恢复情况跟踪排便次数和性状记录患者的排便次数、大便的性状（如干、稀、成形等），以评估肠道功能恢复情况。排便辅助措施如有需要，记录采取的辅助排便措施，如使用开塞露、灌肠等，并观察效果。

疼痛评估使用疼痛评估工具（如NRS、VAS等）对患者进行疼痛评估，并记录疼痛的部位、性质、程度等。缓解疼痛措施根据疼痛评估结果，采取相应的缓解疼痛措施，如药物治疗、物理治疗等，并记录实施情况和效果。疼痛评估及缓解措施实施

04特殊检查治疗配合与注意事项

核对患者信息，明确检查项目、目的和注意事项。确认患者身份和检查项目根据检查项目要求，指导患者正确采集标本，如空腹、饮食、运动等方面的要求。采集标本前准备按照规范操作采集标本，并及时送检，确保标本质量。标本采集与送检及时获取检查结果，结合患者病情进行分析，并将结果准确记录于护理记录中。检查结果分析与记录实验室检查前准备工作提示

根据检查项目要求，明确患者需要暴露的部位和正确的体位。明确检查部位和体位指导并协助患者正确摆放体位，确保检查部位准确暴露。协助患者摆放体位使用辅助工具固定患者体位，同时关注患者舒适度，做适当调整。体位固定与舒适度调整密切观察患者检查过程中的反应和变化，并及时记录于护理记录中。检查过程观察与记录影像学检查时患者体位摆放要求

手术治疗前后护理措施衔接术前准备协助患者完成术前检查、备皮、禁食禁饮等准备工作，确保手术顺利进行。术中配合在手术过程中，密切观察患者生命体征变化，协助医生调整患者体位、传递器械等，确保手术安全。术后护理术后及时评估患者疼痛、出血、感染等情况，采取相应护理措施，如疼痛护理、伤口护理、管道护理等。康复指导根据患者病情和康复情况，给予相应的康复指导和建议，促进患者早日康复。

药物效果观察密切观察患者用药后的反应和病情变化，评估药物效果。不良反应处理与报告发现不良反应后，及时采取措施进行处理，并向医生报告，确保患者用药安全。不良反应监测关注患者用药过程中可能出现的不良反应，如过敏、恶心、呕吐、腹泻等，并及时记录于护理记录中。药物使用指导指导患者正确使用药物，包括用药时间、剂量、途径等方面的指导。药物使用