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2020年江西省药品带量采购

企业申报资料

企业名称（盖章）：

采购平台登录名：

药品企业递交申报材料目录

序号材料名称

1报名产品汇总表

2法定代表人授权书

3报名承诺函

4供货承诺函

5“两票制”承诺书

6无不良记录承诺函

7《法人营业执照》

8《药品生产许可证》或《药品经营许可证》

注：按附件格式要求提供材料,使用A4纸张打印，每页加盖

单位鲜章，制作为PDF格式。

附件1

报名产品汇总表

序号产品册号通用名剂型规格包装包装材质

1

2

3

4

5

6

7

8

说明：1.序号：按具体产品计算，如“0.1g*7片/盒”、“0.1g*14片/盒”视为2个产品；

2.产品册号：相同批件的不同产品，可共用一个产品册。如“0.1g*7片/盒”、“0.1g*14片/盒”共用相同的批件，可装订在一个产品册；

2.通用名：按照药品说明书填写；

3.剂型：若为粉针剂，须明确为普通粉针、冻干粉或溶媒结晶粉；

4.规格*包装：参加报名的不同包装数量须全部填写，如“0.1g*7片/盒”、“0.1g*14片/盒”、“0.1g*28片/盒”，必须同时填写产品信息；

5.包装材质：注射液填写此项，包括玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、塑料安瓿，其它材质和剂型不填；

附件2

江西省药品带量采购法定代表人授权书

致：江西省医药价格和采购服务中心：

本授权书声明：位于（公司地址）

的_____________________________（公司名称）的（法定代表

人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本

公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见报名产品

汇总表）在2020年度江西省药品带量采购中进行报名，并在整

个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品

资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销三方协议，

执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保

证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因

密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。

本授权书于年月日签字生效，特此声明。

授权期限为：2020年月起至采购期结束。授权期限内

无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。

法定代表人签字和盖章

授权单位名称和盖章

被授权人签字或盖章

代理人（被授权人）

居民身份证复印件粘贴处

（加盖单位公章）

附件3

江西省药品带量采购报名承诺函

致江西省医药价格和采购服务中心：

我公司自愿参与本次江西省药品带量采购活动，具体品种见

“报名产品汇总表”，承诺本公司提供的所有文件及报价真实、

有效及合法，并保证在贵省药品带量采购活动