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护理文书书写基本规范

（修定版）

中国人民解放军第一0一医院护理部

2013.1

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一、护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、

符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术

记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、

抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、

管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。

根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录

单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病

人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准

确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录，

是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的

决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理

临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容

包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、

医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院

分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医

疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资

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料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国

务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医

药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理

文书的法律地位。随着人们法律意识的提高，病人依

照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文

书的法律敏感性显得尤为重要。因此，护士要强化对病人负责和对

自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举

证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质

量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱

和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反

映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的

整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一

项，应高度重视护理文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理

教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。

通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病

的护理客观规律和成熟的经验，从而促进护理学科的发展和护理

水平的提高。

三、护理文书书写的基本要求

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1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、

签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要

求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，

语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当

在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不

得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不

得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；

实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构