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表2-4 动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电
压
填写人
作业时间
自
年
月
日
时
分至
年 月 日 时 分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人： 年 月 日 时 分
危害辨识：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人： 年 月 日 时 分
作业地段负责人意见
负责人： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年 月 日 时 分
完工验收检查
签字： 年 月 日 时 分
表2-5 动土安全作业证(背面)
序号
序
号
安 全 措 施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作
7
业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
现场夜间有充足照明：
13
6V、24V、12V防水型灯
36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
15
已在总图上做标记
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