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压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗和医疗护理规范
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压疮概念及发生原因
（一）、概念压疮是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织连续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破损和坏死。
（二）、发生原因压力原因（垂直压力、摩擦力、剪切力）、营养情况、潮湿、年纪等。
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压疮发生原因
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压疮诊疗和医疗护理规范
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皮肤组织耐力下降常见原因
常见原因有：
低蛋白血症、
水肿、
糖尿病、
年迈、
浸渍。
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压疮评定中应注意问题
压疮特点部位、范围、程度、性质等。
压疮前驱症状和伴随症状如水肿、发烧、寒战等。
诱发和加重压疮原因身体情况、精神情况、环境原因等。
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压疮预防办法
降低对组织压力。
防止摩擦力和剪切力。
保护患者皮肤。
增强患者营养。
勉励患者活动。
患者教育
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详细预防办法：
1、依据病情使用压疮风险评定表评定患者。
2、对活动能力受限或长久卧床患者，最少每2小时变换体位或使用气垫床或采取局部减压办法。
3、保持皮肤清洁、光滑、干爽、无汗液，衣服和床单元清洁干燥、无皱褶。
4、降低摩擦力和剪切力：保持床头低于30度角，防止身体移动或滑动。
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5、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
6、病情需要限制体位患者，采取可行压疮预防办法。
7、营养支持：纠正营养不良，改进代谢紊乱。
8、每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
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压疮分期及临床表现
第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水泡，极易破溃。
第三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐步扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引发全身感染。
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压疮护理办法
第一期
护理标准去除危险原因，加强预防，防止压疮继续发展。
惯用护理办法
增加翻身次数，防止局部过分受压。
防止摩擦、潮湿和排泄物刺激。
改进局部血液循环：赛肤润外涂。
防止拿捏
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第二期
护理标准保护创面，预防感染，预防感染是本期关键治疗。
惯用护理办法
降低摩擦，局部皮肤可给予赛肤润外涂或贴透明薄膜或薄水胶敷料，改变局部皮肤缺血缺氧情况。
观察局部皮肤颜色改变。
增加翻身次数。
未破小水泡要降低摩擦，预防破裂，促进水泡自行吸收。
大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
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第三期
护理标准清洁创面，促进愈合。
惯用护理办法
防止摩擦、潮湿和排泄物刺激，保持床单位平整、清洁。
增加翻身次数。
按医嘱进行换药，并以无菌敷料包扎。
第四期
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第四期
护理标准清洁创面，祛腐生肌，促进愈合。
惯用护理办法
防止摩擦、潮湿和排泄物刺激，保持床单位平整、清洁。
增加翻身次数。有全身感染患者遵医嘱给予抗感染
按医嘱进行清创换药，并以无菌敷料包扎。
有全身感染患者遵医嘱给予抗感染
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详细办法
（1）防止压疮局部受压。
（2）长久卧床患者可使用气垫床或采取局部减压办法，最少每2小时变换体位，防止压疮加重或出现新压疮。
（3）压疮Ⅰ期应加强护理，除去致病原因，增加翻身次数，保持床单元平整，防止摩擦、潮湿对皮肤刺激，改进微循环，加强营养摄取以增加机体抵抗力。
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（4）压疮Ⅱ期—Ⅳ期患者采取针对性治疗和护理办法，定时换药，清洁创面，采取等渗盐水，浸湿半干敷料，每6-8小时更换1次，干燥创面每2-4小时更换1次；去除坏死组织，选择适当敷料，感染创面遵医嘱用药对症处理。
（5）对无法判断压疮和怀疑深层组织损伤压疮需深入全方面评定，采取必要清创办法，依据组织损伤程度选择对应护理方法。
（6）依据患者情况加强营养。
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统计
压疮部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计．
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压疮评定、汇报、认定制度
护士应对新入患者及时进行压疮风险评定并统计，评分 ≤15分者应及时汇报病区护士长。
若评分≤15分说明有发生压疮风险，经护士长认定后在24小时内填写“压疮上报表”上报
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