脑瘫儿童康复评估量表.docVIP

神经系统评定表

姓名：

性别：

年龄：

病案号：

项目

次

1

2

3

4

项目

次

1

2

3

4

日期

日期

浅

反

射

上腹壁

左

原始

反射

及病理反射

侧弯反射

左

右

右

中腹壁

左

握持反射

左

右

右

下腹壁

左

掌颌反射

左

右

右

提睾

反射

左

髌阵挛

左

右

右

跖反射

左

踝阵挛

左

右

右

深

反

射

肱二

头肌

左

感觉

痛觉

左

右

右

肱三

头肌

左

温度觉

左

右

右

膝腱

反射

左

触觉

左

右

右

跟腱

反射

左

位置觉

左

右

右

原

始

反

射

及

病

理

反射

内收

反射肌

左

共济

运动

指鼻试验

左

右

右

Hoffmann

左

跟膝胫试验

左

右

右

Babinski

左

Romb-Rg征

左

右

右

Chaddcd

左

其它

立直反应

颈

右

躯干

ATNR

左

平衡反应

坐

右

立

STNR

降落伞反应

Moro

吸吮反射

注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：

上肢徒手肌力评价记录表

左侧

部位

运动

肌群

右侧

月日

月日

月日

月日

月日

月日

肩胛骨

外展

前锯肌

上举

斜方肌上部

下掣

斜方肌下部

内收

斜方肌中部

菱形肌

肩

屈曲

三角肌前部

伸展

背阔肌

大圆肌

外展

三角肌中部

水平外展

三角肌后部

水平内收

胸大肌

外旋

外旋肌群

内旋

内旋肌群

肘

屈曲

肱二头肌

肱桡肌

伸展

肱三头肌

前臂

旋前

旋前肌群

旋后

旋后肌群

腕

掌屈

桡侧腕屈肌

尺侧腕屈肌

背伸

桡侧腕长、短伸肌

尺侧腕伸肌

四指

MP屈曲

蚓状肌

PIP屈曲

指浅屈肌

DIP屈曲

指深屈肌

MP伸展

指总伸肌

内收

骨间掌侧肌

外展

骨间背侧肌

外展

小指展肌

对掌

小指对掌肌

拇指

MP屈曲

拇短屈肌

IP屈曲

拇长屈肌

MP伸展

拇短伸肌

IP伸展

拇长伸肌

外展

拇短展肌

拇长展肌

内收

拇收肌

对掌

拇指对掌肌

颈及躯干徒手肌力评价记录表

左侧

部位

运动

肌群

右侧

月日

月日

月日

月日

月日

月日

颈

前屈

胸锁乳突肌

后伸

后伸肌群

躯干

屈曲

腹直肌

旋转

腹外斜肌

腹内斜肌

后伸

胸背部伸肌群

腰背部伸肌群

骨盆上提

腰方肌

下肢徒手肌力评价记录表

左侧

部位

运动

肌群

右侧

月日

月日

月日

月日

月日

月日

髋

屈曲

髂腰肌

伸展

臀大肌

外展

臀中肌

内收

内收肌群

外旋

外旋肌群

内旋

内旋肌群

膝

屈曲

股二头肌

半腱、半膜肌

伸展

股四头肌

踝

背屈

胫骨前肌

跖屈

腓肠肌

比目鱼肌

内翻

胫骨后肌

外翻

腓骨长肌

腓骨短肌

趾

MP屈曲

蚓状肌

MP伸展

趾长伸肌

趾短伸肌

PIP屈曲

趾短屈肌

DIP屈曲

趾长屈肌

拇指

MP屈曲

拇短屈肌

MP伸展

拇短趾伸肌

IP屈曲

拇长屈肌

IP伸展

拇长伸肌

注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节

肌张力评定（改良Ashworth）

右

部位

左

日期

颈前屈肌群

颈后伸肌群

躯干伸肌

躯干屈肌

屈肘肌群

伸肘肌群

前臂旋前肌

前臂旋后肌

腕屈肌群

腕伸肌群

手屈肌群

手伸肌群

髋内收肌群

髋外展肌群

髂腰肌

屈膝肌群

伸膝肌群

屈踝肌群

伸踝肌群

其它

上肢关节活动度评价记录表

左侧

部位

检查项目

正常值（。）

右侧

月日

月日

月日

月日

月日

月日

a

p

a

p

a

p

a

p

a

p

a

p

肩

屈曲

~180

伸展

~50

内收

~45

外展

~180

内旋

~70

外旋

~90

肘

屈曲

~150

伸展

~0

前臂

旋前

~90

旋后

~90

腕

掌曲

~90

背伸

~70

桡偏

~25

尺偏

~55

四指

MP屈曲

~90

MP伸展

~45

PIP屈曲

~100

PIP伸展

~0

DIP屈曲

~90

DIP伸展

~10

拇指

MP屈曲

~60

IP伸展

~80

MP伸展

~10

IP伸展

~10

内收

外展

~7