交班报告的书写.pptx

交班汇报书写

骨科

于金华

交班报告的书写

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护理日夜交班汇报

护理日夜交班汇报用于统计护士在值班期间病房情况及患者病情动态，方便接班护士全方面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有准备工作。

1.白班用蓝黑墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全方面、真实、简明扼要、重点突出。

2.书写次序：出院、转出、死亡、入院、转入、病危、病重、手术、病情改变者、次日手术及特殊治疗检验患者、外出请假及其它特殊情况患者。

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书写要求

出科患者(包含出院、转出、死亡)：统计床号、姓名、诊疗、转归。

如：

1床王桂香肺炎好转出院。

3床赵云龙脑挫裂伤转脑外科继续治疗。

6床李守刚脑出血死亡。

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新入院患者

统计床号、姓名、诊疗及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理关键点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。如：

1床于守志重症肺炎新△患者无显著诱因出现意识不清2小时，于12:00平车入院。详见护理统计。

署名

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新入院、病重病人夜班交班

详见护理统计

署名

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转入患者

2床吴松上消化道出血转入患者因突发呕血2小时伴意识不清1小时于16:00由普外科转入。转入后遵医嘱给予Ⅰ级护理，禁饮食，胃肠减压连续，记24小时出入量，心电监护、血氧监测。测血压、脉搏、呼吸每小时一次。输血、补液及信力威抗感染治疗。患者神志不清，呼吸平稳。未出现呕血现象。胃肠减压连续通畅，引流出咖啡色胃液50ml。请注意保持呼吸道通畅，加强翻身扣背，保持床铺整齐干燥，注意给病人保暖。现静脉输液连续通畅，无不良反应。明晨请抽闲腹血及血气分析。

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转入患者夜班交班

患者神志不清，呼吸平稳，连续胃肠减压，引流出咖啡色胃液100ml。夜间血压波动在130-142/80-96mmHg,心率92-115次/分，已给予按时翻身扣背，皮肤完整无破损。今晨已抽闲腹血及血气分析。24小时总入量2432ml，总出量2350ml。

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手术患者

7床刘志清高血压脑出血手术患者因脑出血于今日10:00在全麻下行开颅去骨瓣减压加血肿腔去除术，于15:00返回病房。血压145/85mmHg,神志不清。遵医嘱给予Ⅰ级护理，禁饮食6小时后改流质饮食，吸氧连续3升/分。心电监测连续，血氧监测连续，测血压、脉搏、呼吸每小时一次。脑室引流管接无菌引流袋，引流出血性液约5ml，血肿腔引流管接引流袋，引流出血性液约3ml。遵医嘱给予20%甘露醇250ml每八小时一次脱水治疗。现病人神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。请加强皮肤护理，预防压疮。按时滴注甘露醇。

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手术患者夜班交班

患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。脑室引流管通畅，引流出血性液200ml，血肿引流管引流出血性液30ml，切口辅料清洁干燥、无渗出。心电监测示心率70-81次/分，血压波动在135-148/72-85mmHg，已按时静脉滴注甘露醇，按时翻身扣背，皮肤完整无破损。

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病情改变患者交班

8床李梅胫腓骨骨折患者于14:00突然出现呼吸困难，寒战、恶心未呕吐。马上通知医生，给予更换液体及输液器。遵医嘱给予吸氧连续2升/分，测血压示110/70mmHg，给予非那根25肌肉注射，保暖等治疗。现患者自述无呼吸困难、寒战及恶心现象。测T38.5℃，遵医嘱给予安痛定2ml肌肉注射，30分钟后测T37.8℃,嘱病人卧床休息。

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病情改变患者夜班交班

患者本班未述呼吸困难及恶心，无寒战高热现象。23:00测体温36.3℃，夜间入睡7小时，今晨体温36.1℃。