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城乡居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
医院
姓名
住院号
科室
尊敬的城乡居民参保患者：
您好！按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级疗病种和单病种定额付费标准的通知》(庆医改办发〔2017〕35号)和《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种定额付费比例的通知》(庆医保发〔2019〕32号)规定,经我院分级诊疗病种确认小组复核确认，您所患疾病属于级（市级159种、县级255种、乡级52种）分级诊疗病种之一，此病种最高限额元，基本医保基金定补元，个人最高支付元，若您本次实际费费用未达到最高限额的，只支付实际发生费用乘以自付比例（市级40%，县级30%，乡级20%）。您还须知有关分级诊疗规定：
1、对符合分级诊疗病种的参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。若您执意要求转诊的，基本医保不予补偿。
2、凡属分级诊疗的病种，原则上不得向上级医疗机构转诊（差别化管理病种除外），确因病情需要，转上级医院就诊的，将按照越级诊疗规定补偿（省、市级分别按照限额标准30%、50%进行报销）。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。
3、下列情况不受分级诊疗限制：①急危重症；②65岁以上老人；③精神疾病患者；④5岁以下婴幼儿；⑤在国家级中医重点专科诊疗的优势病种。
我已认真阅读以上相关规定，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策，我已完全知晓，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签字）：年月?日
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