动脉粥样硬化血脂干预策略 ——探索、发现、回归.docx

动脉粥样硬化血脂干预策略

――探索、发现、回归以LDL-C为核心的动脉粥样硬化模型建立遗传与环境因素相互作用的结果血管内皮损伤为始动环节LDL为必备条件炎症参与全过程他汀，14年不懈探索奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位强化他汀治疗―心血管疾病防治的潮流变化

（2004新英格兰医学杂志述评）Inthemanagementofatheroscleroticvasculardisease,statindrugshavealreadysurpassedallotherclassesofmedicinesinreducingtheincidenceofthemajoradverseoutcomesofdeath,heartattack,andstroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良结果如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。2008的血脂学探索ENHANCEStudy:

家族性高胆固醇血症患者中应用依折麦布和辛伐他汀ENHANCE：依折麦布+辛伐他汀对动脉粥样硬化进程的影响研究设计：随机、双盲、平行组研究ENHANCE：依折麦布+辛伐他汀尽管能显著降低LDL-C，但主要终点无额外获益ENHANCE：结论 “在家族性高胆固醇血症患者中，依折麦布/辛伐他汀联合治疗与辛伐他汀单药治疗相比，尽管可以更大幅度降低LDL-C和CRP，但两组间IMT的改变无显著性差异。”《新英格兰医学杂志》同期述评，

探讨EHANCE研究的意义ENHANCE研究，

ENHANCE了什么？降LDL-C治疗的临床获益，不只依赖于“howlowyougo”，还要依赖于“howyougetthere”在新的治疗药物出

现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化的基石他汀作为一线治疗：可应用至其可能的最大剂量SEAS:辛伐他汀和依折麦布未能使主动脉狭窄患者的主要终点显著获益主要心血管事件：心血管疾病死亡，主动脉瓣置换术，非致死性心梗，主动脉狭窄引起的充血性心力衰竭，冠脉旁路移植，PCI，因不稳定型心绞痛住院，非出血性卒中 根据计划，试验至发生464个主要事件或至少随访4年后结束 共688例患者有一个主要事件依折麦布/辛伐他汀组333例vs.安慰剂组355例HR0.96(0.83-1.12)2008的血脂学发现2008的血脂学探索在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多阿托伐他汀积累证据：

探索CRP与动脉粥样硬化的关系REVERSAL进一步分析提示：

降低相同LDL-C，CRP降低越多，斑块逆转越多PROVEIT研究提示：降低相同LDL-C，CRP降低越多，获益越多PROVEIT进一步分析同时显示：

立普妥组44%患者实现了LDL-C和CRP双达标更多LDL-C和CRP双达标：或许有助于解释为何PROVEIT中立普妥组心血管获益更多MIRACL研究：

立普妥强化治疗减少ACS后早期事件MIRACL：更多降低CRP似乎是立普妥强化治疗更多、更早获益的原因PROVEIT、REVERSAL带给人们的思考CRP在动脉粥样硬化中扮演何种角色预测因子？or干预手段？临床实践中，CRP的广泛应用尚存障碍指南对CRP的广泛应用尚存疑虑2003年CDC/AHA推荐：目前的证据支持将CRP作为动脉

粥样硬化疾病的检测指标1.0mg/L低危1.0-3.0mg/L中危3.0mg/L高危其后的指南(如NCEP更新、AHA冠心病预防指南更新、中国成人血脂异常防治指南更新)：强调更积极干预LDL-C的同时，均尚未将CRP作为干预点尚需更多进一步的研究结果2008的血脂学发现总结LDL-C是动脉粥样硬化重要的危险因素，他汀是干预LDL-C的最有效手段，是动脉粥样硬化防治的基石临床实践中要选择循证证据最充分的他汀争论还在继续：理性看待CRP的实践应用CRP的预测价值尚有一些研究未观察到CRP与心血管病的相关性，CRP的预测作用是否被高估？CRP能否增加现有危险评估(如Framingham评分)的预测价值？CRP的适用人群CRP检测适用于哪些人群？一级预防？二级预防？CRP能否作为常规筛查指标？敏感性？特异性？CRP在动脉粥样硬化中扮演的角色Marker(炎症指标)，还是Maker(罪魁祸首)针对CRP的治疗特异性的CRP拮抗剂