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外科真菌感染的研究进展

傅强

天津南开医院外科重症监护病房

一、基本概念

(一)定义

真菌(Fungi)是微生物中一个大类，为不含叶绿素的真核细胞，具有细胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐生方式生存。即往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌，霉菌是真菌的一种。

(二)分类

1.按真菌生长形态特性分类

1)霉菌组(molds):菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌(Aspergillus)、毛霉菌(mucoraceae)即属于此类。

2)酵母菌(yeasts):单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属(cryptococcus)，其中又以新型隐球菌最具有临床意义。

3)类酵母样菌(yeast一likefungi):在组织内以菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属(Candida)，其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。

4}双相样菌(dimorphicfungi):37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。组织胞浆菌(Histoplasrna)、球抱子菌、类球抱子菌、皮炎芽生菌等属于此群。

5)细菌样菌:在组织内为颗粒，在培养基内为杆菌和球菌样菌丝。放线菌、奴卡菌属于此类。

2.根据致病性分为:

1)致病性真菌:组织胞浆菌、球抱子菌、类球抱子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、抱子丝菌等。

2)条件致病性真菌:念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。(毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在时，人体内或外界的真菌可引起感染)

(三)各部位常见的真菌

·肺:念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、球抱子菌、放线菌、奴卡氏菌。

·中枢:念珠菌、隐球菌、曲菌、球抱子菌、奴卡氏菌。

·消化:念珠菌、放线菌。

·泌尿生殖:念珠菌、芽生菌。

·心血管:念珠菌、曲菌、毛霉菌、放线菌。

·眼、耳、鼻:念珠菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。

·血管内导管:金葡、表葡、真菌(占14%)

二、流行病学

1.致病性真菌:多呈地区性流行一南北美洲。(密西西比河流域的组织胞浆菌病)

2.条件致病性真菌:外界环境(空气、尘埃，土壤)、人体(皮肤，口咽，消化道，阴道)、医院(医疗器械，未加热食品:饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品)，条件致病菌感染一呈上升趋势，为继发性感染(呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤)，在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位。

3.真菌是院内感染常见微生物，流行病学研究表明:在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科ICU。通过DNA分型的方法已证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人。ICU医护人员平均390o携带念珠菌。

5.院内常见真菌感染的特点:念珠菌:占真菌感染的800,6，白色念珠菌(46%)，光滑念珠菌(190})(顽固性真菌)，热带念珠菌(130})，近平滑念珠菌(110})其它:(11%)—克柔念珠菌(耐氟康哇)、葡萄牙念珠菌(耐AmB)0

6.人类的真菌感染分三种:浅部真菌病，角蛋白组织一甲、毛发;深部真菌病，多为条件致病性真菌;系统性真菌病，严重、危及生命。

7.深部真菌菌种变迁的特点:念珠菌血症一白色念珠菌为主，有下降趋势;其他非白念:近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例410};耐药菌株产生并增加。

三、真菌感染的发病机理

目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发病因素有三个方面:

1.菌体方面:如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染;其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力;新型隐球菌在体外无英膜，但在人体内很快形成英膜，英膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤;皮炎芽生菌和球抱子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。

2.机体方面:中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。

3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球抱子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。

四、危险因素

1.免疫抑制性治疗:免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的化疗、放疗。

2.免疫抑制性疾病:中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高),HIV(十)。

3.长期使用广谱抗生素:平均13.5天一泌尿系统光滑念珠菌感染。

4.体内留置导管:中心静脉插管、TPN、气管插管、放