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《医疗机构校验申请书》
PAGE
附表14
批准文号：字〔〕第号
医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：
（主要负责人）：（章）
登记号（医疗机构代码）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2.医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。
3.附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象；填写要求同4。
6.附表14-2法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表14-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8.附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表14-3只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”
12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分
13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”
14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”
15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”
16.附表14-4其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事
附表14-2
医疗机构简况
医疗机构名称：
开业日期：年月日
登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡镇属
⑻村属⑼其他（）
主管单位名称：
服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表人
姓名：性别：
主要负责人
姓名：性别：
出生年月：专业：
出生年月：专业：
职务：职称：
职务：职称：
最高学历：
最高学历：
占地面积（平方米）
建筑面积（平方米）
建筑面积中业务用房面积（平方米）
资金总计：万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式：□门诊□急诊□住院
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