口腔医院内部培训资料病历书写规范.pptxVIP

1;2;3;4;5;6;7;使用蓝黑、碳素墨水书写

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计

病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任;9;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21;22;23;24;;;27;28;;术前讨论统计;31;;33;;35;36;37;;39;40;;;交接班统计;指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。

因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。;45;46;《临床输血技术规范》;;;第一步输血申请(备血);第二步决定输血治疗（术中输血）

第三步输血

1主管医生、护士要认真观察输血过程并做好统计

2患者一旦出现输血不良反应，按流程处理

3统计不一样血液成份输入时间与“输血统计单”时间要符合规范。

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第四步病案统计书写;第四步关键点：输血病程统计要完善;开医嘱，未执行

未开医嘱，有收费

有操作，但统计不及时

自费项目协议书未及时签字（三方签字）

外出检验必须有医嘱、病程统计、申请单、汇报单，缺项医保中心拒付

院内外会诊单及时回归病历

手术统计单应统计全部收费术式;55;住院运行病历排列次序;57