胃癌穿孔的诊治策略和争议PPT课件.pptx

胃癌穿孔的诊治策略和争议

普通外科

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胃癌穿孔的诊治

流行病学情况

临床病理特点

诊断

治疗

胃癌穿孔诊治中目前存在的问题及争议

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胃癌穿孔的流行病学

中国是胃癌高发国家，绝大多数是进展期，潜在发生穿孔的患者基数大。

胃癌穿孔是一种胃癌

较少见的严重并发症，

发病率为0.56%～3.9%。

10%～16%的胃穿孔由

胃癌引起，胃癌穿孔发

病率约占急腹症的1%。

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临床病理特点

胃癌穿孔通常发生于进展期胃癌患者，同时伴有胃浆膜浸润和淋巴转移，但其也可发生在胃癌早期。

穿孔部位以胃中部及远端为主

病理类型文献报道不一，但以未分化癌或低分化腺癌所占比例更高。

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胃癌穿孔的诊断

根据患者症状、体征及辅助检查多数能够明确上消化道穿孔的诊断。最重要的是病因学诊断。

术前诊断：诊断为胃癌患者出现穿孔症状，可确诊；当以穿孔为首发症状时，有以下情况高度怀疑：患者年龄，穿孔前的身体状态(比如穿孔前出现不明原因的消瘦、食欲不振、体重减轻、贫血、低蛋白血症等恶病质状况)，左锁骨上触及肿大的固定的淋巴结或上腹部体检发现有包块，术前CT检查提示癌灶或者腹部脏器转移灶。

术中诊断：术中冰冻病理检查；术中可疑胃癌

术后诊断：病理、胃镜

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胃癌穿孔的治疗

胃癌穿孔无法自行愈合，必须接受手术治疗。

手术方式的选择根据：1、肿瘤的进展程度；2、腹膜炎的严重程度；3、全身血流动力学情况等决定。

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胃癌穿孔的治疗

－手术方式的选择

Ⅰ期根治性手术：患者情况允许时

姑息性胃切除术：当肿瘤出现转移及周围侵犯严重，但腹膜炎轻、血流动力学情况好。

穿孔修补术：当患者情况差不能耐受手术时

Ⅱ期根治性或姑息性胃癌切除术：行穿孔修补术后进行病理及肿瘤分期评估，符合条件者

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胃癌穿孔诊治中目前存在的问题及争议

1.早期胃癌也可自发穿孔

2.穿孔对胃癌患者预后的影响

3.术中如何做到合理正确诊断

4.根治手术时机的选择

5.新辅助化疗在穿孔型胃癌治疗中的应用

6.腹腔镜技术在胃癌穿孔诊治中的应用

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早期胃癌也可自发穿孔

早期胃癌穿孔实属罕见，但随着早期胃癌比例的逐渐增高，也要认识到早期胃癌也存在穿孔风险。

在诊断上存在困难，术中无有效判断依据，术中冰冻可能阴性，故对于胃穿孔者，术后应定期复查胃镜，重点观察穿孔部位病灶。

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穿孔对胃癌患者预后的影响

目前尚无研究证实胃癌穿孔后腹腔存在有效的游离肿瘤细胞。

严重腹膜炎的情况下肿瘤细胞的转移效率尚不明确

腹腔污染及可能的腹腔种植并不影响行根治术患者的预后

对于穿孔型胃癌根治手术可以达“根治效果”，所以要争取行根治手术。

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术中如何做到合理正确诊断

术中根据病变周围情况，由术者做出经验性的判断可提出“术中可疑胃癌”的诊断。

术中若发现可疑胃癌，患者条件符合行Ⅰ期手术指征，行根治手术可以使患者受益，

若术中发现为晚期肿瘤，

姑息性手术也能减少再发

穿孔概率及围手术期病死率。

但是但是。。。。。

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根治手术时机的选择

日本有学者通过统计分析胃癌穿孔患者的资料后提出若条件许可，急诊胃切除应作为首选术式

有学者提出Ⅱ期根治手术，即Ⅰ期行穿孔修补术治疗穿孔及腹膜炎，待患者一般情况改善，病理确诊及准确分期后再行根治手术。

无论是选择Ⅰ期还是Ⅱ期行胃切除术，在情况允许的情况下，要以达到R0切除为目的。

只要情况允许，标准术式是我们追求的目标。

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新辅助化疗在穿孔型胃癌治疗中的应用

以下情况可尝试行新辅助化疗

1、初次术中评估后不能行Ⅰ期根治，

2、患者局部侵犯严重、切除相对困难、新辅助治疗后预期能够切除者。

患者在穿孔修补后予新辅助化疗大多能控制和改善肿瘤情况，能创造出施行D2胃癌根治手术的条件

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腹腔镜技术在胃癌穿孔诊治中的应用

腹腔镜技术有优势：

1、探查时提供更清晰全面的腹腔全貌信息，有利于手术全面探查；

2、能最大限度地减少腹腔脏器及组织间的骚扰和粘连，使得Ⅱ期手术变得相对容易。

在腹腔镜技术条件成熟的单位，对全身情况较好能耐受全麻及腹腔镜手术，可积极行Ⅰ期腹腔镜胃癌根治性切除术

对于胃癌穿孔合理地应用腹腔镜技术可以减少手术并发症、提高患者生存质量

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小结

胃癌穿孔的诊疗尚缺乏可以遵循的规范及共识，如何在术中合理的诊断需要一个规范的流程。

我认为胃癌穿孔患者采取腹腔镜探查修补穿孔＋病灶活检，待穿孔修补术后2～3周再施行Ⅱ期根治术是较稳妥的方法。

若已经确诊胃癌的病人穿孔，胃癌肿瘤在早期中期，腹腔污染轻，全身情况较好，行Ⅰ期D2根治手术也不失为一个为病人争取利益的好办法。

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谢谢大家

请多指教

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