2024年军队院校招收普通高中毕业生病史调查表.pdf

病史调查表

此表由承检医疗机构在体检开检前发至每名受检者，体检结束后逐一回收。

请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。

1.外伤、畸形、手术史等2.习惯性脱位（关节脱位

3.腰椎间盘突出□

颅脑疾病□≥2次）□

4.强直性脊柱炎□5.半月板损伤□6.骨折史、外伤史、手术史□

7.银屑病等难治性皮肤8.不洁性接触或者同性

9.高血压病□

病□性伴接触史□

12.支气管扩张、哮喘等慢性

10.心动过速史□11.心脏病史□

呼吸系统疾病□

14.肺结核及其他结核病15.急慢性肝炎、消化道溃疡、

13.气胸史□

史□胰腺炎等消化系统疾病□

16.急慢性肾炎等泌尿系17.贫血、过敏性紫癜等18.系统性红斑狼疮、痛风等

统疾病□血液系统疾病□免疫性疾病□

19.甲亢、甲减等内分泌20.糖尿病等代谢性疾病

21.传染性疾病（含性病）□

系统疾病□□

22.癫痫等神经系统疾病23.梦游、酒精依赖、吸24.精神类疾病及精神类疾病

□毒□家族史□

25.梅尼埃病、耳石症、

26.屈光手术史□27.佩戴OK镜□

眩晕症等□

28.恶性肿瘤病史（含白

29.输血史□30.过敏史□

血病等）□

其他不适宜军队人员的身体情况□

如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手

术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等；

例如：6.骨折史、外伤史、手术史：2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复

位，术后痊愈，目前活动良好。

本人承诺上述信息真实准确！

本人承诺签名：

年月日