加强监督管理和风险控制促进新农合持续健康发展.pptx

卫生部新农合技术指导组教授

中国农村卫生协会副秘书长

北京师范大学社会发展公共政策学院教授夏迎秋

南京医科大学硕士导师、教授

江苏省农村卫生协会常务副会长

9月

;一、新农合进展及作用;;;1、进展：;1、进展：;1、进展：;1、进展：;2、作用：;2、作用：;;3、成效：;二、主要问题与挑战;1、筹资机制没形成，变更系数大;2、赔偿方案不稳定，设计难度大;3、医疗问题较复杂，费用控制难;4、管理队伍不稳定，管理较粗放;5、依靠行政推进，缺乏法律保障;三、强化监督管理

与风险控制思索;监督管理与风险控制方式方法思索：建立“五个机制”;

强化监督与管理;

强化风险控制;（一）建立稳定筹资增加机制

（前提）;筹资标准：

依据农民人均纯收入3%~5%筹集，（２０１５年政府补助３６０元，人均筹资４５０元）；

伴随财政收入增加百分比增加筹资；

每2~3年调整一次筹资标准；

★筹资标准力争到达实际赔偿比70%，政策范围内赔偿比90%，或与城镇职员医保筹资标准接轨。;（二）建立科学合理赔偿机制

（基础）;省、市定点机构30~40%，县级50~60%，乡镇70~8５%左右，年最高封顶线8~10万；

实际赔偿比5５%，政策赔偿比达7５%；

门诊大病报销可参考住院报销百分比；

重大疾病最好单列资金15-20元，可由保险企业参加大病补充保险经办服务；

实施住院保底赔偿，最低应到达30%。;（三）建立严格监督管理机制

（保障）;（三）建立严格监督管理机制

（保障）;（三）建立严格监督管理机制

（保障）;附：防范骗保伎俩;2.发生套取和骗保主要形式;2.发生套取和骗保主要形式;2.发生套取和骗保主要形式;2.发生套取和骗保主要形式;附：防范对策;（四）建立有效费用控制机制

（目标）;实施诊疗项目及用药通知制度，非项目及药品普通不超出10~20%，乡村卫生机构配置和使用基本药品，并全部纳入报销范围；

建立预警机制，对基金出现异常情况提醒风险预告，并有对策预案；

★实现全民健康管理与医疗卫生服务一个平台，将新农合、公共卫生、健康档案、健康促进等同时管理。;（???）建立长期有效可连续发展机制

（目标）;（五）建立长期有效可连续发展机制

（目标）;（五）建立长期有效可连续发展机制

（目标）;（五）建立长期有效可连续发展机制

（目标）;谢谢！