二级综合医院评审标准实施细则.pptx

二级综合医院评审标准实施细则山西省输血管理与连续改进（版）二级综合医院评审标准实施细则第1页

评审表述方式二级综合医院评审标准实施细则第2页

标准项目分类一.基本标准适合用于全部二级综合医院（含县医院）。二.关键条款为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有★标志。三.可选项目主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目。二级综合医院评审标准实施细则第3页

评审标准落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理方法（试行）》和《临床输血技术规范》等相关法律规范，完善临床用血组织管理。1.二级综合医院评审标准实施细则第4页

评审关键点依据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制订输血管理文件。【C】依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理方法（试行）》和《临床输血技术规范》等相关法律和规范，制订相关管理制度，设输血科或血库。有临床输血管理组织和职能管理部门，推行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动统计。有组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度培训统计。有“临床输血管理实施细则”和考评方法。1.1二级综合医院评审标准实施细则第5页

评审关键点【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并科室按照输血工作相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进办法并得到落实。职能部门进行督导检验，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有统计。输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。有全院输血管理工作定时总结、分析、反馈和连续改进输血工作机制。二级综合医院评审标准实施细则第6页

评审关键点医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵照。【C】1.有临床输血相关详细制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本流程。2.有相关制度、流程培训与教育，并有统计。1.2二级综合医院评审标准实施细则第7页

评审关键点【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。【A】符合“B”，并职能部门督导检验，对存在问题进行追踪，连续改进有成效。二级综合医院评审标准实施细则第8页

评审标准具备为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。2.二级综合医院评审标准实施细则第9页

评审关键点输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合要求要求。2.1【C】依据医院功效任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相当。工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接收相关理论和实践技能培训和考评。工作人员无影响推行输血专业职责疾病或者功效障碍。房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，最少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测试验室，有必要消毒设施。二级综合医院评审标准实施细则第10页

评审关键点必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保留箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。血液保留环境条件符合要求。５.６.二级综合医院评审标准实施细则第11页

评审关键点【B】符合“C”，并输血科（血库）责任人含有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富输血相关临床专业知识及管理能力。建筑与设施符合《GB19489-试验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积到达相关要求。【A】符合“B”，并输血科独立设置，人员数量符合要求要求（人床百分比为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。二级综合医院评审标准实施细则第12页

评审关键点具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床工作需要。【C】与指定供血单位签署供血协议。有血液库存量管理要求，能24小时为临床提供供血服务。有应急保障（通信、人员、交通）。无非法定渠道用血和自采、自供血行为。有输血信息管理系统。2.2二级综合医院评审标准实施细则第13页

评审关键点【B】符合“C”，并有抢救用血应急协调机制。【A】符合“B”，并定时（最少每六个月一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。二级综合医院评审标准实施细则第