医疗质量持续改进与核心医疗制度管理.pptx

新疆医科大学第二从属医院

医务部史树银;一、当前医疗质量存在突出问题;;;（2）、查房制度落实不到位

个人方面：经治医生不能做到每日最少2次查房，节假日让其它医生代查，甚至三天见不到医师；上级医生不按时查房或查房流于形式，只听下级医生口头汇报，既不对病人检诊，也不检验下级医生病历；

科室方面：普遍存在对三级查房重视不够现象，其中手术科室往往只重视本专业情况，缺乏对病人全方面、系统体检和分析，缺乏判别诊疗，从而造成漏诊误诊；非手术科室存在过分重视理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正处理临床实际问题作用。

;（3）、病历内涵质量不高

表现在：①首页填写不规范，空项、漏项较多心；②统计描述不详实，要素不全，甚至诊疗当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清楚。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以”障碍”描述感觉和运动情况，不准确；③诊疗名称不准确，有把疾病症状、体征、检验结果当诊疗，有排列无序、主次颠倒；;（3）、病历内涵质量不高

④病程统计不按要求时限完成，统计内容简单，对异常检验检验结果缺乏必要分析、判断，对病情改变和处理办法统计不及时；⑤小结统计不完整，转科统计、阶段小结和死亡讨论统计等内容简单，不能反应治疗情况、当前情况和下一步治疗办法；⑥知情同意不确认，特殊检验、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家眷签字确认；⑦电子医嘱署名不及时；⑧检验项目不全；对检验结果不正常病人，缺乏必要深入检验，或治疗后复查；⑨质量评定不严格，科主任对病历等级评定把关不严，全部出院病历均评定为甲级病案。

;（4）、病例讨论制度落实不认真

表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或包括其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有将择期手术按急诊实施，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加或静坐无言；死亡讨论未在要求时限内完成。讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，主要检验??验结果无分析，不能深入分析死亡原因，更没有经验教训可谈。;（5）、会诊制度落实不规范

表现在会诊医师资历达不到要求，包含安排主治医师以下人员负担院内会诊，尤其是让刚才单独值班（或轮转）住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽搁病人诊疗；会诊时限达不到：普通会诊应在48（24）小时内完成，急诊会诊须在10分钟内抵达。

（6）、值班制度落实不严格

表现在值班医生缺位，造成病人病情突变因抢救不及时死亡；安排轮转医生或无医师执业资格证医师暂时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时抵达。;（7）、查对制度落实不细致

医疗、护理、医技、药房都有各自查对制度，查正确项目、内容都有明确要求，这些看似简单工作却经常被忽略，以至于出现非常低级，但影响很大问题。譬如，湖北仙桃等地发生手术部位开错事故，抢救药品剂量把握不妥造成病人损伤，因检验汇报病人姓名错误，险致错误手术，以及发错药被病人投诉等。;二、问题成因

1、人力资源紧缺，有效工作时间不足

2、医师责任心不强，法律观念淡薄

3、医师结构不合理，接诊不及时

4、科室责任人责任意识不强

5、检验考评伎俩和方法不多

……

;1、建立健全医院医疗质量管理体系，充分发挥各委员会和科室质控小组职能;

各委员会认真推行职责每六个月召开质量与安全委员会例会，经过例会汇报详细工作情况，提出存在问题，制订整改办法，督促检验各部门落实情况，经过医疗质量考评推进医院医疗质量与安全连续发展。;2、加强制度建设，规范医疗行为，落实关键制度;

强化临床“危急值”管理，涵盖检验、输血、影像、病理、心电、内镜等项目，规范汇报流程，实现了信息系统预警。依据实际工作，对危急值项目进行阶段性分析，适时更新危急值项目，

个别科室（血液科）危急值上下限进行调整。适合各科室危急值项目。如神经外科猛烈头痛，麻醉科酗酒患者等。;实施手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定时评价与再授权，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权主要依据。以两年一度医师定时考评为载体，进行资格再授权工作，从医德医风、实际工作能力（经手术安全管理委员会审核评价）、技术职称三方面进行再授权。;严格落实手术安全核查与风险评定制度。实施手术医生、麻醉医师、手术护士三方核查，确保医疗安全。;明确责任，实时监管。术前划线制度落实把关科室为手术室，术前不执行划线，手术患者不允许接入手术室；手术安全核查制度落实把关科室为麻醉科，术前不进行认真三方核查不予麻醉。

主动推行医疗安全（不良）事件主动汇报制度，医务部归口管理。对不良事件进行分析，研究怎样躲避不良事件发生，发掘医疗安全不良事件根源，连续改进。

;;关键制度培训：加强首诊负责制、三级查房