医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求.pptx

医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革要求;主要内容;一、支付制度基本概念;支付制度（paymentsystem）

医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算方法等一系列内容总称。

付费方式（paymentmethods）

医疗保险经办机构与定点医疗机构依据不一样医疗服务性质和特征，将医疗服务划分为不一样付费单元并确定付费标准方法。

总额预算、总额控制（globalbudgeting）

医疗保险经办机构依据年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店付费实施总额控制管理行为。

;按项目付费（fee-for-service）

医疗保险经办机构及参保人员，按各服务项目标收费标准或价格和实际服务量，向定点医疗机构支付医疗费用方式。

按人头付费（capitation）

医疗保险经办机构按协议要求时间（一月、一季度或一年），依据定点医疗机构服务参保人数和每个人支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议要求提供医疗服务费用支付方式。

;按床日付费（perdiempayment）

医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用方式。

按病种组付费、按病种付费、疾病诊疗相关分类付费（diagnosis-relatedgroup(DRG)payment）

医疗保险经办机构依据国际疾病诊疗分类标准，将住院患者疾病按诊疗、年纪和性别分为若干组，每组又依据疾病轻重程度及有没有合并症、并发症分为若干级，对每一组不一样级别都分别制订对应费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用方式。

;不一样付费方式比较;不一样付费方式下医保机构与医疗机构负担风险改变;混乱名称;;混乱理论;混乱内涵;Fee（费）:

Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors（为专业性咨询提议或服务所索取或支付费用，如私人教师、医生、律师、测量员等）

付给医生服务费用，不包含药品费用

英国按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费方法，不是按人头平均计算门诊医药费用方法;各地付费方式分析;二??支付制度理论基础;;医疗保险买卖特点：

服务和支付分离;支付制度发展;支付制度发展;支付制度发展;遵照市场交易基本标准;医疗服务交易五个方面;三、支付制度完整框架;（一）基本框架;第一：完整系统预算;要点;对单个医疗机构总预算是预算控制方法，不是所谓“总额预付”付费方式，也不是所谓“费用包干”

预算管理是动态过程，不但包含年初制订预算，还包含在执行过程中监督和调整，以及年底预算执行考评和预、决算分析处理;第二：复合付费方式;在每个地域、对每个医院都需要采取复合式付费方式

不存在“总额预付”付费方式

不一样付费方式只是将医疗服务划分为不一样付费单元方法

各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑只是不一样支付制度对哪类医疗服务更为适用

;按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最终选择

各种付费方式付费标准，实质是对按不一样方式划分服务单元进行定价，即采取哪种付费方式并确定付费标准是一个价格制度

是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协约定价，这是支付制度改革根本问题

;第三：结算方法;正常交易心理：出钱越晚付钱越好，收钱越早拿到钱越好

店大欺客做法：所谓预付制（包含周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要

复合结算方法：固定结算周期，不定时检验后结算，年度考评后尾款结算

;（二）协商谈判;四、支付制度作用;基金收入影响原因;;医疗保险基金收入随经济发展波动而波动，其影响不为医疗保险本身所控制

基金波动周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年上升期间为下一个8-10年下降期做好贮备

我国经济发展增加率已经进入下降期;基金支出影响原因;人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等原因均是医疗保险不可调整，呈刚性增加

可调整只有医疗服务行为

医疗保险调控医疗服务行为主要伎俩是支付制度;;五、支付制度对医疗机构管理制度改革要求;;;医疗机构改革重点;医生分配制度改革，建立与支付制度相适应、对医生控制成本有激励分配制度

医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判价格形成机制，形成以不一样付费方式为基础多元价格体系

公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律管办分开医疗机构内部管理制度和运行机制;其他;谢谢！