中医护理病历书写.pptx

中医护理病历书写;中医护理病历书写规范;二、入院评定表;2、主诉及简明病情

（1）主诉

简明扼要地用一两句话叙述患者最主要症状（或体征）及连续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发烧咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发烧12小时等。

（2）简明病情另起一行。?

①此次发病原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。

②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。

;③既往史

包含诊疗、时间、是否治愈。

④生命体征

填写入院当日第一次测量数据。

⑤四诊内容

在望、闻、问、切理论指导下，全方面评定患者整体情况，重点了解与主证相关阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊疗，各项内容可选择打勾，若无适当选择，请在其它栏内描述清楚。

;3、心理社会评定：没有符合项目可

以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。

4、入院评定表必须在本班内评定完成，护士长要求在72小时审阅完成。

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三、护理诊疗/问题项目表（附表）

;1、中医护理诊疗（护理问题）

（1）概念

诊疗就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出判断。中医护理诊疗是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存或潜在健康问题，或生命过程之反应所做出一个临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护办法到达整体健康平衡目标主要依据。

;（2）要求

①护理诊疗次序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先处理生理需要，以后伴随病情改变随时提出新护理问题，均应统计于此表内。

②护理诊疗应表示完善准确，括号内说明诊疗依据、原因等相关原因。比如：清淡饮食调理需求（与发烧、纳差相关）。

自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧相关）

清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠相关）。

;③在书写相关原因时，预防书写易引发法律纠纷陈说。

比如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿相关）对。（与护士未及时翻身、组织受压相关）错

④护理诊疗要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“???病同护”、“因人、因时、因地制宜”标准。

⑤护理诊疗应表达动态性、阶段性，当病情改变或转归时，及时制订新护理诊疗。

;2护理评价

（1）对每个护理诊疗/问题实施对应护理办法后，其结果和评价请按括号内标准（A：已处理，稳定；B：基本处理，有显著改进和进步；C：改变不显著，稍有缓解；D：无进展，未处理；E：恶化），选择对应符号，填在表中“评价”栏内。

;（2）护理评价统计，必须是此护理诊疗基本处理或出院前最终一次评价结果，如护理诊疗：体温过高（39℃），在住院期间可重复出现屡次，其“评价”只统计最终正常日期或出院前体温。

;四、护理统计单;五、出院评定表;2、出院指导

患者出院前养生指导是实施整体护理一项内容，经过健康教育，教会患者自我调养及自我保健方法。指导时必须遵照中医“三因制宜”标准，针对每个患者病情不一样特点，从生活起居、情志调整、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要指导内容，便于统计并积累资料，为护理科研和教学提供素材。

;实施整体护理书写护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检验其内容完整，护理办法切实可行，突出中医特色，表达动态改变，并统计上级护师查房指导内容。

;中医护理病历书写要求;4、入院当日需做好住院安全防范指导及相关制度介绍，以后天天依据病情及患者动态情况作针对性健康指导

5、整理病历资料，统计所见所做：入院评定表→住院评定表→护理统计表→健康教育统计表→出院统计表

;注意事项：

1、每季上交护理病历应选住院时间超出一周患者。普通应挑选本科辨证施护病种来书写。

2、入院评定表：

（1）注意认真检验是否填写齐全，防止漏项。

（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。

（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。

;3、护理诊疗：

（1）要从入院评定表统计病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。

（2）提出护理问题要及时，问题表示方式按规范格式书写。

（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓次序提出，必要护理问题不能少。

（4）提护理问题要有针对性，要表示动态性、阶段性，随病情转归及时修改。

;（5）提出护理问题必须有可行性，与护理办法相对应，经过护理办法能够处理

（6）护理办法要有针对性（即要针对提出问题及问题依据来制订），而且内容要详细落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要办法不能遗漏。

（7）护理办法不能用医嘱或护理常规来代替。

（8）手术当日应简单统计手术情况：包含送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者普通情况。

;4、健康教育统计表：

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