中医病历书写基本规范专家讲座.pptx

中医病历书写基本规范

版;第一章?基本要求

;第三条?病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。

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???第四条?病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。

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???第五条?病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。;第六条?病历书写应规范使用医学术语，中医术语使用依摄影关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

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??第七条?病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。;第八条?病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。

?实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。

?进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

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???第九条?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。

?;第十条?病历书写中包括诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗，其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。

?中医治疗应该遵照辨证论治标准。

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???第十一条?对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。;因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。;第二章?门（急）诊病历书写

内容及要求

;门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。

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???第十四条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。

?初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。;复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、中医四诊情况，必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。

?急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。

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第十五条?门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。;?第十六条?急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗，应统计中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。

?;第三章?住院病历书写内容及要求

;第十八条?入院统计是指患者入院后，由经治医师经过望、闻、问、切及查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。

?入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。

?;第十九条?入院统计要求及内容。

（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、发病节气、病史陈说者。

?（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。;（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写，并结合中医问诊，统计当前情况。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。;1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

?2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以