大学生心理健康调查问卷【范本模板】 .pdf

大学生心理健康调查问卷（UPI）

填表日期：2014年_____月_____日

个人信息姓名：___________出生年月：___________民族:_________学号：

______________

所在系：__________________专业：______________寝室:________________

你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无

如果有，是：(如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟）

兴趣、爱好、特长：___________________________________

是否做过心理测验：是否

何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年

人格测验测试时间_____________年

其他测试名称:________________测试时间___________年

入学动机：（多项选择,数量不限)

1、为了振兴中华

2、为了社会发展人类进步

3、想做学问

4、想掌握专门知识和技能

5、想提高自己的教养水平

6、为出国打基础

7、为了今后就职方便

8、由于父母老师的规劝

9、想过几年自由的日子

10、想参加丰富多彩的社团活动

11、对结婚有利12、其他

录取的专业和自己的愿望：

1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、

无所谓

你的第一志愿是，大学名：_______________专业名：__________________

指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读,在

你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是，没有感觉过的项目的题号上

划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。

1。食欲不振是否

2。恶心、胃口难受、肚子疼是否

3.容易拉肚子或便秘是否

4.关注心悸和脉搏是否

5。身体健康状况良好是否

6.牢骚和不满多是否

7.父母期望过高是否

8。自己的过去和家庭是不幸的是否

9.过于担心将来的事情是否

10.不想见人是否

11。觉得自己不是自己是否

12。缺乏热情和积极性是否

13。悲观是否

14.思想不集中是否

15.情绪起伏过大是否

16.常常失眠是否

17.头疼是否

18。脖子、肩膀酸痛是否

19.胸疼憋闷是否

20.总是朝气蓬勃的是否

21。气量小是否

22.爱操心是否

23。焦躁不安是否

24。容易动怒是否

25。活着没意思是否

26.对任何事都没有兴趣是否

27。记忆力减退是否

28。缺乏耐力是否

29.缺乏决断能力是否

30。过于依赖别人是否

31.为脸红而苦恼是否

32。口吃，声音发颤是否

33。身体忽冷忽热是否

34.注意排尿和性器官是否

35.心情开朗是否

36.莫名其妙地不安是否

37。一个人独处时感到不安是否

38.缺乏自信心是否