多发伤多学科疑难病例讨论MDT.ppt

2024年01月18日重症医学科MDT患者男,73岁，因“车祸伤致全身多处疼痛伴活动受限4小时”入院。既往身体健康。现病史：患者自诉缘于4小时前不慎车祸伤致全身多处疼痛不适，以头部及胸壁疼痛明显，头顶部可见大小约6*4cm头皮撕脱，活动性出血，左侧额部及上唇皮肤长约3cm裂伤，活动性出血，当时不敢站立及行走，由120接诊来我院就诊。在急诊外科完善头胸全腹部等检查，考虑患者病情危重，急诊拟以“创伤性蛛网膜下出血”收入我科住院治疗。*入院查体：T：36.5℃，P：95次/分，R：21次/分，BP：115/62mmHg；疼痛评分NRS：3分，头部、胸壁、双上肢、双侧膝部稍肿胀，左侧胸壁、背部压痛明显，右上肢活动受限，头顶部可见大小约6*4cm头皮撕脱，活动性出血，左侧额部及上唇皮肤长约3cm裂伤，活动性出血，全身多处皮肤挫擦伤。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音；心音正常，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部平坦、软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常,四肢肌力、肌张力正常。关节活动受限，末梢血运及感觉可。生理反射存在，病理反射未引出。入院前辅助检查：

2024年01月15日我院头胸全腹部CT平扫：1、创伤性蛛网膜下腔出血；

2、左侧额叶片状软化灶形成；3、左侧额部、眶周及颧部皮下软组织肿胀，左侧鼻翼皮下软组织肿胀，双侧鼻额缝略增宽移位，请结合临床；右侧上颌窦及筛窦炎症；4、支气管炎，右上肺挫伤，两下肺坠积性改变；5、右侧锁骨及右侧肩胛骨骨折，右侧第2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨骨折伴右侧局限胸膜挫伤；6、左肾囊肿，前列腺增大，前列腺钙化灶。双侧膝关节正侧位片：右侧腓骨近端骨折。

*诊断：

1.闭合性颅脑损伤重型2.创伤性蛛网膜下出血3.锁骨骨折4.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折5.肩胛骨骨折6.鼻骨骨折7.腓骨骨折8.肺部感染9.头皮裂伤10.面部裂伤11.多处挫伤12.电解质代谢紊乱13.肝功能不全*诊疗经过患者入院后完善相关检查：2024-01-15全腹CT平扫（上、中、下腹）对比2024-01-15较早CT片：左侧额叶出血灶及蛛网膜下腔积血较略增多，余颅内情况较前相仿，请结合临床随诊；左侧额部、眶周及颧部皮下软组织肿胀；鼻骨骨折，右侧上颌窦及筛窦炎症；右侧锁骨及肩胛骨骨折，右侧多发肋骨骨折，右侧胸壁皮下少许积气；右肺上叶挫伤较前相仿，两肺下叶坠积性炎症较前增多；主动脉壁钙化；双肾多发囊肿；前列腺增大，前列腺钙化灶。颈部CT扫描未见明显异常。2024-01-17CT胸廓平扫+三维右胫骨平台及腓骨小头骨折；右侧锁骨及肩胛骨骨折，右侧多发肋骨骨折，右侧胸壁皮下少许积气；右肺上叶挫伤较前相仿，两肺下叶坠积性炎症较前增多；双侧胸腔积液，右侧少量气胸；主动脉壁钙化。

2024-01-17头颅CT平扫对比2024-01-15CT片：左侧额叶出血灶及蛛网膜下腔积血大致相仿，余颅内情况较前相仿，请结合临床随诊；左侧额部、眶周及颧部皮下软组织肿胀；鼻骨骨折。2024-01-15急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)17.25*109/L,红细胞(RBC)3.84*1012/L,中性粒细胞百分比(NEU%)92.50%,中性粒细胞数目(NEU#)15.96*109/L,单核细胞数目(MON#)0.93*109/L,血红蛋白(HGB)127g/L。

2024-01-15急诊C反应蛋白测定（静脉）:6.00mq/L,

2024-01-17急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)11.33*109/L,红细胞(RBC)3.35*1012/L,血红蛋白(HGB)112g/L,中性粒细胞百分比(NEU%)91.00%,嗜酸性粒细胞数目(EOS#)0.00*109/L。2024-01-17急诊C反应蛋白测定（静脉）:C-反应蛋白(CRP)89.06mq/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)89.06mg/L。2024-01-18急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)12.66*109/L,红细胞(RBC)2.98*1012/L,血红蛋白(HGB)98g/L,中性粒细胞百分比(NEU%)86.40%,中性粒细胞数目(NEU#)10.95*109/L,血小板(PLT)96*109/L,。2024-01-18急诊C反应蛋白测定（静脉）:C-反应蛋白(CRP)147.92mq/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)147.92mg/