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尊敬的[人力资源和社会保障局名称]：
我是[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[住址]。我于[工作单位名称]工作，因[工作单位名称]提供的[工作环境/工作条件]存在职业病危害因素，导致我患上了尘肺病。根据《工伤保险条例》及《职业病防治法》的相关规定，特向贵局申请尘肺病工伤认定。
一、申请人基本情况
1.姓名：[申请人姓名]
2.性别：[男/女]
3.出生日期：[出生年月日]
4.身份证号码：[身份证号码]
5.联系电话：[联系电话]
6.现居住地：[住址]
二、工作单位及工作情况
1.工作单位名称：[工作单位名称]
2.入职时间：[入职时间]
3.离职时间：[离职时间]
4.职务：[职务]
5.工作岗位：[工作岗位]
6.工作地点：[工作地点]
7.工作内容：[工作内容]
三、尘肺病诊断情况
1.诊断机构：[诊断机构名称]
2.诊断时间：[诊断时间]
3.诊断结果：尘肺病[期别]
4.诊断依据：[诊断依据]
四、工作环境及职业病危害因素
1.工作环境：[工作环境描述，如：长期接触粉尘、噪音、有害气体等]
2.职业病危害因素：[具体职业病危害因素，如：矽尘、石棉、煤尘等]
3.工作单位职业病危害防治措施：[工作单位是否采取职业病危害防治措施，如：通风、个人防护等]
五、工伤认定申请理由
1.我在工作期间，因工作原因长期接触职业病危害因素，导致患上了尘肺病。
2.根据我国《工伤保险条例》及《职业病防治法》的相关规定，尘肺病属于职业病范畴，应认定为工伤。
3.我在工作单位期间，未违反单位规章制度，且工作表现良好，不存在被辞退或离职的情况。
六、请求事项
1.请贵局依法对我所提交的尘肺病工伤认定申请进行审核。
2.如认定我为工伤，请依法为我办理工伤保险待遇。
七、附件
1.申请人的身份证复印件
2.工作单位的营业执照复印件
3.工作单位的职业病危害防治措施相关资料
4.尘肺病诊断证明书
5.其他与工伤认定相关的证明材料
特此申请，请予以审批。
申请人：[申请人姓名]
联系电话：[联系电话]
申请日期：[申请日期]
[申请人签名]
[申请人指印]
注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。如需进一步了解工伤认定相关事宜，请咨询当地人力资源和社会保障局或专业律师。
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