18-0-委托检测协议书(级配碎石级配设计).docVIP

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福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司

委托检测协议书(级配碎/砾石级配设计)

委托编号：

客

户

填

写

委托单位

名称

联系人

地址

联系电话

邮编

传真

工程名称

道路等级

□快速路

（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）主干路

（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）次干路

（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）支路

□其它小路

施工单位

见证单位

见证人签名

年月日

证书编号

使用部位

样品

信息

样品种类

样品名称

规格

产地

检验编号

样品数量

代表数量

细集料1

细集料2

粗集料1

粗集料2

其它

检测依据

（）JTGE42《公路工程集料试验规程》（）CJJ1《城镇道路工程施工与质量验收规范》

（）JTJ034《公路路面基层施工技术规范》（）GBJ97《水泥混凝土路面施工及验收规范》

（）JTGF30《公路水泥混凝土路面施工技术规范》（）其它：

注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。

检测项目

（）级配设计（）其它：

样品处置

（）试毕取回（）委托本站处理（）其它：

报告形式

（）单页（）简装（）精装

报告发放

（）自取（）邮寄（）电话告知结果（）其它：

缴费方式

（）冲帐（）现金（）转账：汇款单位：缴费确认：

保密声明

未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。

其它要求

本

单位

填

写

核查样品

是否符合检测要求？（）符合（）不符合

检测类别

（）委托检测（）抽样检测（）见证检测（）其它：

检测收费

人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥：）

预计完成日期

年月日

出具报告份数

4份

其它声明

样品编号/报告编号

双方确认

客户签名确认本协议内容。

委托人签名：

年月日

本单位评审意见：能否满足客户要求？

（）满足（）不满足

受理人签名：

年月日