家长访谈提纲及记录 .pdf

儿童/青少年初始访谈提纲

来源：古丽丹老师讲授课程——《儿童青少年心理咨询的理论与评估》

学生姓名性别出生日期

家长姓名与学生关系联系电话

其他家庭家庭住址

成员

主诉/问题：

●讨论现在寻求服务的理由说明。

●举例说明具体的行为，原因和后果。

问题的历史：

●与当前症状有关的信息，包括初始时间，持续时间和严重程度（症

状是如何开始的，何时，伴随着什么问题，家长或来访者是否已经尝

试去改善？）。包括观察或描述的具体例子，以更清晰地描述症状。

●评估在各种环境（家庭，学校，托儿所）中的睡眠，食欲，情绪

和行为的一般症状。对于11岁以上的儿童，评估非法药物使用情况。

●评估其他精神症状，包括焦虑，听觉/视觉幻觉，自杀行为，自伤

等（可在后面的部分中包括）

个人/家庭精神病/药物成瘾历史：

●以前的治疗或治疗-何时，何处

●以前的评估-何时，何地，总结结果如果可用（或在测试部分）

●精神药物-列表。包括以前的药物试验。

●以前住院史和诊断

●自杀未遂历史/自伤历史

●药物成瘾病史/治疗

●包括有关家庭成员的相关信息（行为问题，学习问题，精神病诊断

和治疗，药物成瘾问题和治疗）

其他照料者：

●儿童保护，法院，其他社会服务参与-列出电话数字（如果有）

●医师，精神科医生，医疗服务提供者-位置，电话号码

家庭/社会历史：

●当前生活状况包括家中兄弟姐妹的年龄

●以前的生活情况

●出生地，搬家情况

●缺席的家庭成员（兄弟姐妹，父母等）

●分居/分离（父母，兄弟姐妹等）

●忽视，情感，身体或性虐待的历史（必填）

●与家庭成员，同龄人的关系

●在家管教方式

●是否受到法律管制

发展历史：

●怀孕和分娩期间的问题，是否足月/早产

●母亲在怀孕期间是否使用药物/酒精/烟草

●母亲在怀孕期间是否得到护理

●早期发展里程碑（什么时候开始微笑，坐，走路，说词，说句子，

如厕）

●早期行为模式-睡眠，喂养，挑剔，自我安慰方式（评估早期行

为和气质相关的问题）

医疗史：

●严重或慢性疾病

●医疗住院史

●受伤史

必需记录/评估：

●过敏症状（药物，食品等）

●疼痛评估

●治疗病人的医生

教育/职业史：

●相关的日托历史

●当前的学校和年级

●学术问题–是否需要特殊教育，是否有过留级史。

●行为问题–在学校的行为、与同龄人，教师的关系。

●职业史（如果已经尝试过工作）

心理测试/评估：

●父母评估行为问卷。

●相关的先前测试结果。如果可能的话，简要总结，或给出日期和地

点。

儿童访谈/行为观察/心理状态必需：

●外观/表现（适当穿着，衣衫不整，等）

●不寻常/不合适的动作

●语音（速度，节奏，音量，流畅性）

●思想内容（是否有幻觉，妄想等）

●思想形式（逻辑和连贯，间接等）

●情绪/情感（抑郁，欣快，烦躁，焦虑等）

●虐待/忽视的历史

●自杀/杀人想法

●听觉/视觉幻觉

●药物依赖性问题（如果来访者有药物成瘾史）

●孩子对推荐理由的理解/对问题的看法

●对面试/面试者/随行成人的反应评估/总结:

诊断印象：

●DSM-5/ICD-11

建议和计划：

●初步治疗目标和计划

●如有必要，提供危机服务/管理

●可能的转介需求

●如有必要，父母签字同意从他人那里获得相关信息（老师、之前的

医生/治疗师）