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病历书写重点要求
一、病历书写有关注意事项
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同
意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签
名、时间】。
3、首页书写规范:
(1)原则上首页不准空项,确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失,
填写完整(例如年龄要写“32岁”,而不是“32”;国籍要写“中
国”,而不是“中”;民族要写“汉族”,而不是“汉”等);
(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失,填写
完整;
(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;
(4)损伤中毒原因、病理诊断必填,没有的写“无”或“未做”;
(5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写,属合理空项;
(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填,未做可划
“一”,血型项必填,且填写客观正确;
(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士
必须把病案质量和质控日期填写完整;
(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写,补充诊断也要填写。
4、首次病程规范:
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病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划,必须由
执业医师书写与签名,且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成:入院记录24h,首次病程8h,主治查房48h,抢
救记录即时或6h内补记,普通会诊24h,急会诊10分钟,术后首次
病程录手术后即时完成,手术记录术后24h内,主刀术前、术后48h
内要有查看病人的记录,出院(死亡)记录24小时内完成,死亡讨
论一周内,疑难病例讨论3天内,新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题:
(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);
(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签);
(3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字;
(4)手术记录要术者书写,特殊情况一助书写的,术者签名;
(5)辅助检查单要手写签名;
(6)授权委托书要授权者签字;
(7)知情同意书要患者或被授权者签字;
(8)各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求:
(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术;
(2)对患者提出意见应予确认,并记录于病历中;
(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险,转科前要有
相关科室会诊意见;
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(4)出院医嘱要有:注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂
量、用法等,康复或健康指导;随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面:
(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;
特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案;
(2)非患者本人签署的医疗文书,要有患者签署授权委托书,患
者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与
患者的关系;
(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少,并按时限签
字确认不能提前签。
9、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况
下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
(1)患者入院前三天连续每天一次记录(首次病程记录可以算
一次);
(2)手术后前三天连续每天一次记录(手术医师有一次查看病
人的记录);
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少
1次,记录时间应当具体到分钟
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