入院记录诊断讨论及诊疗计划病程记录等其它记录的书写.pdf

二、入院记录

入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般

项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及

体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减

少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检

查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录

由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住

院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记

录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断

由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病

情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，

但须重点突出，简明扼要。应包括：

（一）分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检

发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼

录的基本内容。

（二）初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未

证实者（与入院记录同）。

（三）诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成

日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录

的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住

院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变

应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视

需要简略记载，但至少每周1次。

（二）内容

1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院

况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗

计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，

体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析

要有见解。

3．特殊检查结果及其判断。

4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要

所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病

程参见有关项目。

5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时

的意见，宜详细准确地加以记录。

6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所

交代的重要事项。

8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，

交接班记录。

9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情

况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针

灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的

诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记

录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演

变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊

断及嘱咐。

附病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师

完成者，住院医师负责审核。

（一）病程记录按前述病程记录要求书写。

（二）高压入院时血压正常者，连测2天，每天1次；

血压升高或降低者，酌情加测量次数。

（三）血液常规除入院时进行常规检查外，以后应按

病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3

天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响

的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

（四）尿常规至少检查1次。发热患者或治疗期间可

能发生肾损害者每周至少2次。

（五）粪常规至少检查1次。如发现有问题按需要进

行复查。

（六）检验记录血、尿粪常规检验结果，应及时转

抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与

其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专

用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用

红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明

检验日期及结果的报告单，则可免加注。

五．转科记录

（一）转科的联系因病情需要他科治疗者，经会诊征

得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况

下，住