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电梯安装自检报告
工程名称：
使用单位：
设备名称：
设备类型：
验收日期：
1、适应范围
本验收报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂
物电梯除外）。
2、引用标准
TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则--曳引强制驱动电梯
GB50310电梯工程施工质量验收规范
GB7588电梯制造与安装安全规范
GB10058电梯技术条件
GB10059电梯试验方法
GB10060电梯安装验收规范
GB8903电梯用钢丝绳
3、编写要求：
3.1本验收报告由整机安装验收的检验人员填写。
3.2检测结果应填写齐全、清楚。若项目内容有数据要求时，应在“检验结果”一栏
中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况的项
目，可在“检验结果”一栏中简要说明；既无测试数据又无需要说明情况的项目，
可在“检验结果”一栏中填写“符合”、“不符合”或“-”（表示无此项）等字
样。“结论”一栏中只得填写“合格”、“不合格”或“-”（表示无此项）等单项
结论。
3.3B项目中任何一项不合格，或C项目不合格超过5项，均判定为不合格。
3.4A、B项目全部合格，C项目中不合格项目，不超过5项，均判定为合格准予验
收。
3.5判定为不合格的项目，需立即整改，复验结果填写到备注栏中。
3.6验收合格后，参加验收的各方应在《电梯安装验收报告书》内签字盖章。
批准审核编制
报告编号：
序检验
检验项目及其内容检验结果检验结论
号类别
(1)制造许可证明文件
(2)整机型式试验合格证书或报告书
(3)产品质量证明文件
1.1(4)安全装置（
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、轿
制造厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等）、主要部件
1A
资料型式试验合格证及限速器和渐进式安全钳的调试
证书
(5)机房(机器设备间)和井道布置图
1(6)电气原理图
技术(7)安装使用维护说明书
资料
(1)安装许可证和告知书
（如1.2(2)施工方案，审批手续齐全
文件安装(3)特种设备作业人员证件
2A为复
资料(4)施工过程记录和自检报告
印件
(5)设计变更证明文件
则必
(6)安装质量证明文件
须经
(1)改造（维修）许可证和告知书
资料
(2)施工方案
提供1.3
(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证
单位改造、
3A及有关资料
加盖重大维
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