电子病历系统.pdfVIP

医院信息系统的主要目的是要解决医院中各类信息的生成、融

合、存储、传输、管理和利用的综合性问题。在典型的医疗服务中，

患者的诊疗信息和医疗过程信息会分散记录到不同的部门和医疗环

节中，这些信息往往过于分散、不精确、缺乏关联性，有时甚至会出

现丢失、前后记录不一致等问题，结果导致信息利用率低下。病患在

治疗过程中，往往因为诊疗信息的丢失而不得不作重复检查。电子病

历及其系统集成则为解决这些问题提供了新的路径。

电子病历的认识

病历(CaseHistory)又称为病史或病案，是医务人员对患者疾

病的发生、发展、并对病患进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的

记录，也是对采集到的病患资料加以归纳、整理、综合分析，按规定

的格式和要求书写的患者医疗健康档案。从医院角度看，病历是病人

在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病程记录、检查检验结

果、医嘱、手术记录、护理记录等，主要记载了病人住入医院后由患

者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检

查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。传统的病历是一种纸质

的本子，所记述的内容包括三部分：第一部分为个人的基本状况，例

如是否对某种荮物过敏等；第二部分为病史，每次病人到医院看病时，

由医生记录病人的病情叙述、检查、诊断等；第三部分为检查报告单，

国内现行的化验检查报告单通常夹带在病历本中。

电子病历(EMR，ElectronicMedicalRecord)，顾名思义，就

以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗

过程的病历资料，是以电子化方式管理的有关病患个人健康状态和医

疗保健行为的信息，它涉及了病人信息的采集、存储、传输、处理和

利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息

存储介质——光盘和卡等多媒体技术的应用及Internet的全球化

而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，

是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提

高了医院的工作效率和医疗质量。

美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子

化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临

床决策支持系统的能力。据国家卫生部颁发的“电子病历基本架构与

数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患

者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记

录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详

细的临床信息资源。

在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临

床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了电子病历的信息

源。在未来的医院信息化发展中，电子病历将成为我国医院临床信息

系统建设的重中之重。Ⅸ中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改

革的意见中指出：

“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。”电子

病历作为医院信息化的核心内容之一，其各类相关技术的研究已成为

向。

电子病历系统的功能

如果将电子病历看成医疗健康的数据信息集合，那么电子病历

系统就是形成、操控和利用速些数据信息的整合系统。电子病历系统

必须使用计算机信息化技术及其工具，把有关电子病历的信息附加并

连接到特定的数据库中，便于医护人员的查询和使用。

电子病历系统必须具备以下功能：一是能处理各类医疗数据，

包括医学影像、文字信息、波形信息、检测数值等。二是能将各个医

院信息管理子系统整合为一体，以共享的形式将病历信息提供给所有

授权用户使用。三是涵盖幅面广，包括医疗数据访问、医疗业务支持、

临床决策支持、病患数据管理等，各个方面都可以应用并关联到电子

病历系统。可以说，电子病历系统是一个高度复杂的综合性系统，是

医院所有信息管理系统的核心。

(1)电子病历是HIS的信息基础

现阶段，国内的医院信息系统主要是以面向医疗和经济管理信

息为主，这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此，

病人信息是医院信息管理的基本信息。病历作为病人信息的载体，集

中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发

展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。可以说病历是医院

信息系统的基础。

医院信息系统由管理信息为主向以病人信