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难病例讨论
工作手册
科别:
年度:
嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度
1、需进行讨论的疑难病例:入院一周内不能确诊病例;
住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染
经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉
及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协
作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住
院期间有医疗事故争议倾向;住院超过30天的病例以及其
它需要讨论的病例。
2、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内
讨论、科间讨论、全院讨论。
3、参加人员:本科室全体医师,相关护理人员(护士
长、责任护士),特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他
临床科室、功能检查科室人员参加。
4、讨论流程:组织讨论前,主管医师应事先做好准备,
将有关材料整理完善,讨论时介绍病情及诊疗经过;主治医
师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论
论的人员充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,尽
可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。
6、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例
讨论记录本》应记录的内容包括:
(1)讨论日期;
(2)主持人及参加人员的专业技术职务;
(3)病情报告;
(4)讨论目的;
(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等;
(6)讨论结果。
7、讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应
及时归纳入病案。
石嘴山市第二人民医院医务科
2017年1月修订
患者姓名李新宁性别男年龄62
科别神经内科住院号236725床号4-10
讨论地点医生办公室讨论时间年月日
主持人彭光耀记录者彭光耀
讨论题目:
参加人员(姓名、职称或职务):彭光耀主治医师,李雁副主任医师,杨治明主治医
师,成江副主任医师,吴胜军主任医师,焦妃住院医师,朱飞剑住院医师
讨论意见:
焦妃住院医师:姓名:李新宁,性别:男,年龄:62岁,民族:汉族。主因“发现意识障碍1小
时50分钟”,于2017-04-1613:40以“意识障碍原因待查”由急诊收入。
病例特点:患者家属昨日下午电话联系不上患者,今日中午11时50分在家中发现患者坐在马桶上,
送来我院,急查颅脑CT示:
多发脑梗死,遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史,否认高血压病史,否认药物过敏史。
入院查体:T35.4℃P76次/分R22次/分BP110/70mmHg,嗜睡,查体不合作,全身皮肤粘膜
无皮疹出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音低,双下肺可闻
及湿性罗音,心前区无隆起震颤,叩诊心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音,腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡,呼之
可睁眼,查体不合作。右利手,颈无抵抗,Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。额纹正常对称、眼
裂正常对称,眼睑无下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵
敏。鼻唇沟正常对称、口角正常对称,张口不合作。四肢肌力检查不合作,肌张力正常。双侧肱
二头肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛,无踝阵挛,腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann
征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查:颅脑CT示:多发脑梗.血糖波动在
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