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关于转科、转院和出院病人病历书写的规定

为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，按照卫生部《病

历书写基本规范》和河北省卫生厅《河北省医疗机构病历书写规范细

则》的要求，结合2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转

科、转院和出院病人病历书写做如下规定：

一、转科、转院、自动出院患者，必须在病程记录中详细记录原

因，并签署谈话记录。转科患者应当有接受科室的会诊记录，转出记

录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成

(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完

成。

二、医师应当在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一

份归档，一份交患者或家属。

出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出

院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24

小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱

应当记录详细。

（一）入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资

料，有意义的既往史。

（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所

确定的诊断，而非初步诊断。

（三）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多

个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方

式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊

疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，

并申明诊断不清的理由。

（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断

不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。

（五）出院情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以

后有重要参考价值的辅助检查结果。

（六）出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要

注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，

什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在

患者身上的器械或管的说明及后期处理要求等。

（七）内容与住院病历记录内容一致。

三、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有上

级医师查房病程记录，内容应包括：

（一）下达出院医嘱上级医生姓名、职称。

（二）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，

大小便情况，伤口愈合情况等。

（三）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（四）具体的出院医嘱，对患者出院后应注意事项和复诊要求，

如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求（必要时

使用谈话记录让患者或家属签字）。

四、出院患者应有出院小结。

出院小结的内容应完整，对患者诊治过程和治疗效果的简单总结，

出院医嘱内容应具体全面，包括出院后患者在饮食、休息、康复等方

面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要

随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需

留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求等。与住院病历记

录内容一致。

附件1：遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文

附件2：出院小结范文

附件3：出院记录范文（非表格式）

附1：

遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文

2013-8-269:00

上级医生姓名、职称查房，患者T、P、R、Bp，饮食，睡眠，大

小便情况，伤口愈合情况等，诊治过程和治疗效果的简单总结，患者

出院后在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具

体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，

定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及

后期处理要求。（必要时使用谈话记录让患者或家属签字）。

XXX

附2：

出院小结范文

2013-8-279:00出院小结

对患者诊治过程和治疗效果的简单总结，出院医嘱内容具体全面，

包括出院后患者