- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
新病历书写规范解读
新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、
医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的,湖南省根
据我省的情况进行了修订补充,保证了病历书写规范总的延续性,质
控标准更注重从医疗安全去考评,更有实际意义。但任何一项规范都
不可能做到完美,使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的
情况进行一些解读。
一.入院记录
入院记录格式和内容亦无须多讲,需要注意的是:
①与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现
病史后另起一段记录,在中医病历如不按此要求则要扣分。
②既往史中,中医病历缺一项内容扣1分,西医病历中必须有传
染病史、输血史、食物药物过敏史记录,三者任缺一项均是一
个中缺。这也是从医疗安全(病人和住院医生)考虑的。
③入院诊断:中医诊断有多个时,只要求写四个,证型诊断只要
求写一个,修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间,西
医不做要求。
④再次入院记录,主诉写前次出院后至本次入院的主要症状(或
体征)及其时间(如反复咳嗽、咯痰15年,再发10天),现
病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情
况,以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院
即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时,可写“见第
一次入院记录”。
⑤入院记录由经治医师以上(即有执照的)书写,再入院记录可
由实习生书写(上级或带教老师签字)。中医病历如不按此,
视为“丙级”(不合格)病历。
二.首次病程记录:要由有执照的医师书写。
1、病历特点中,临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该
病人的诊断、鉴别诊断特点写出,不能只写一句主诉。
2、拟诊讨论,诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分,有分析的
鉴别诊断。
①对诊断依据。
a.在诊断明确,只有一个诊断时,可按症状、体征、辅查依据依
次列出;
b.在诊断明确,有多个诊断时,应对每个诊断按上述顺序分条列
出,如第2诊断以后的诊断是以往已明确的,可简化诊断依据,
例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型,可写为“高
血压病、糖尿病:以往确诊为高血压病、糖尿病,一直在降压、
降糖治疗”。
c.在XX查因时,在列出症状特征等特点后,写考虑下列疾病(1、
2、3)对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点,进一步
作何检查或治疗可确定或排除该诊断。
②鉴别诊断,A、B型病例不需要鉴别诊断(中西医皆同)。
a.只针对第1诊断进行鉴别诊断。
b.对诊断明确的不能简单地写“诊断明确,无需鉴别”或只写“症
状体征及辅助资料可以鉴别等”,要有分析的鉴别。
c.对XX查因的诊断,鉴别诊断已包含在所列疑诊中(要注意按
要求写)。
3、病例分型,按要求分型,要注意一下几点:
①病例分型内容是湖南省增加的,目的是保证病人和医护人员的安
全;
②分型是依据入院时的病情分的,在病人经一定时间(如12或24
小时后)后出现病情变化的或因治疗原因引起病情变化的,不改
变病例分型,除非当时病例分型错误,由上级医师修改签名。
③病例分型中,C型病例是“不需要抢救的”,可下病重,也可不下
病重,D型病例是需要抢救的,由此必须医嘱下病危,有病危通知
告知书,有抢救记录(按抢救记录格式内容书写),有上级医师12
小时内查房记录,上述内容每缺一项在西医病历都为一个中缺。
在中医病例无抢救记录(或未按时完成)视为丙级(不合格)病
例。
4、诊疗计划,入院检查要有具体内容,如三大常规、肝肾功能、
血电解质、心电图等,不能只写“完善入院检查”,治疗亦要有具
体内容,如青霉素静滴抗感染,止血敏静滴止血,TAT肌注抗破
伤风等,不能只写抗感、止血、抗破伤风;不能只写“手术,择
期手术,必要时手术”,
您可能关注的文档
- 服务外包协议10篇.pdf
- 施工现场安全检查制度.pdf
- 新译林版英语 8A U1-U8 重要词组和句型短语默写(含答案).pdf
- 新视野大学英语第三版读写教程第二册Unit 4 A Heroes among us课文翻译.pdf
- 新版部编人教版三年级下册语文课外阅读练习题含答案.pdf
- 新概念英语第一册练习题Lesson43—Lesson44.pdf
- 新概念二第一单元测试卷[1].pdf
- 新标准大学英语(第二版)综合教程 精读2 课后参考翻译.pdf
- 新时代好少年传承红色精神演讲稿.pdf
- 雷克萨斯lx570lx460原厂中文维修手册tshwl.pdf
- 分析let s单元56ago2卷纸zheng unit56.pdf
- 塑胶材料其它分类原料pa9t 12.pdf
- md16x16数字媒体切换器设备.pdf
- 者参考项目发起人学科类型单位序列承包商修订页代码顺序典型.pdf
- 届世界天然气大会阿姆斯特丹2006add10288.pdf
- 期测试记录表每周weekly g1g6 journeys tests level 6 lesson26.pdf
- modernize-whitepaper现代化您应用程序白皮书.pdf
- anybackup产品典型案例分析.pdf
- 约克金融工程课程tfeslide32.pdf
- 广州市妇女儿童医疗中心历份教学药历01tjy.pdf
文档评论(0)