各类医疗保险相关政策医保办课件.ppt

离休干部情况

超量开药：硫酸氢氯吡格雷、阿卡波糖、阿托伐他丁钙片、苯磺酸氨氯地平片、蜜炼川贝枇杷膏、硝苯地平缓释片。

彭国萱、周仕水、刘惠民、赵思尧、李宜男、徐恒增、蔡金先、郑学欣、丁桂林等人多次超量开药

非本人利用离休本子开具检查、治疗医社保扣款情况

一般专项护理要有明细（如口腔护理，褥疮护理等），特护病人不能再收专项护理费

特殊消毒费（仅限传染病、急诊手术），如有收费，出院小结要有传染病记录，急诊手术除外

出院小结的诊断、病情描述要与费用清单用药相符

动静脉穿刺置管术多为重复收费，如每天Q6/H每天收了4次，但是社保局规定只能收1次

诊断与治疗、用药不符如没有糖尿病，清单上却有降糖药治疗、用药、检查必须与诊断和出院小结相符主要是限病种用药和超量用药，有以下几种：

丹参多酚盐（限心绞痛）、异甘草酸镁（限乙肝、肝功能异常、工伤）、脂溶性维生素（限肠外营养）医院网站左下角进入九江医保网，进入医保网的左上角可以查询药品及诊疗项目几点注意情况：

入院诊断规范书写（医社保局要求必须上传入院诊断）

慢性病、离休干部必须要写门诊病历，告诉患者在导诊打印（所有市、县、区医社保、城居患者必须打印）

严格控制离休干部及慢性病开药量，尤其常用药剂最多不得超过半个月

对于自费药品及高额检查、治疗、一次性耗材必须告知患者并签订《知情同意书》

医嘱与收费项目必须一致（CT、磁共振等）

出院诊断及用药、检查、治疗必须一致生育相关政策及表格下载准备资料：认定表一式一份；夫妻双方每人一张一寸照片；结婚证、准生证、身份证、户口本复印件。结算方式：出院结账顺产封顶报销2000元，难产2500元（必须要用产钳才算难产），剖宫产3500元，没到封顶线按实际报销。谢谢！课程结束！祝您生活愉快！快速过一下培训纪律要求**

转诊原则上限转省级公立医院（南昌）,病情确需转省外医院，必须有省级公立医院出具的转院证明，方可办理，并仅限北京、上海、南京、武汉、广州市各一家国家级公立医院。

市内转诊者，申请科室应明确转诊后续医疗费用的限额，并提交院内相关专家讨论且经过费用认定后，方可转诊，转诊后对超出限额的医疗费用原则上病人自理。

各科转院率不得超过本科当年医疗保险病人出院人次的2%，超过转院率的医疗费用，转诊科室承担50%，每年度考核一次。参保病人转诊转院流程图关于对慢性病诊断、鉴定及门诊治疗管理暂行办法职工特殊慢性病病种范围及支付标准个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症）不限额；2、器官移植后抗排斥治疗75000元；3、恶性肿瘤10000元；4、再生障碍性贫血5000元；5、精神病6000元；6、血友病6000元；7、肺结核3000元。由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围8、高血压4000元；9、糖尿病5000元；10、系统性红斑狼疮4000元；11、帕金森氏综合症3000元；12、慢性肝炎5000元；13、冠状动脉粥样硬化性心脏病（已装支架5000元，未装支架3000元）；14、类风湿性关节炎3000元；15、系统性硬皮症3500元；由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围16、重症肌无力2000元；17、克罗恩氏病5000元；18、扩张性心肌病3000元；19慢性阻塞性肺气肿2500元；20、脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）3000元；21、应变性亚败血症6000元。居民特殊慢性病病种范围Ⅰ类8种：(1)恶性肿瘤、(2)系统性红斑狼疮、(3)再生障碍性贫血、(4)帕金森氏综合征、(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、(6)器官移植后抗排斥治疗、(7)地中海贫血(含输血)、(8)血友病;居民特殊慢性病病种范围Ⅱ类20种：(9)精神病(10)高血压病(11)糖尿病(12)结核病(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后)(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)(15)慢性房颤(16)心肌病(原发性)(17)慢性肝炎(18)慢性支气管炎(19)慢性阻塞性肺疾病居民特殊慢性病病种范围(20)慢性支气管哮喘(21)肝硬化(22)慢性肾病(23)脑卒中后遗症(24)癫痫(25)重症肌无力(26)血吸虫病(27)儿童生长激素缺乏症(28)系统性硬皮症(29)类风湿性关节炎