2023年最新三级医院评审急诊科自查表.doc

评审原则

评审要点

自查，与否达标

4．8．1合理配置急诊资源，人力配置通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配置急救设备和药物。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定。

4．8．1．1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》规定。

【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理措施》有关规定。

2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本规定。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科半径较短，提高急诊服务效率。

是（）否（）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定并不停改善。

是（）否（）

4．8．1．2

急诊科应当配置足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基本知识和基本操作技能，具有独立工作能力医护人员。

【Ｃ】

1．急诊科固定急诊医师不少于在岗医师75%，医师梯队构造合理。

2．急诊科主任由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师担任。

3．急诊科固定急诊护理人员不少于在岗护理人员75%，护理人员梯队构造合理。

4．急诊科护士长由具有主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

7．主管职能部门人员熟悉急诊科人员配置规定。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

3.是（）否（）

4.是（）否（）

5.是（）否（）

6.是（）否（）

7.是（）否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。

2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。

3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

3.是（）否（）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院对急诊人力资源配置有规划、有贯彻措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。

是（）否（）

4．8．1．3

急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护理人员技术和技能规定”。

【Ｃ】

1．急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护理人员技术和技能规定”，有考核记录。

2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度培训筹划并组织贯彻。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

3.是（）否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊科、重症监护室医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

2．对轮转医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教导记录。

3．无毕业三年如下医护人员独立执业。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

3.是（）否（）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不停提高急诊人员诊断水平。

是（）否（）

4．8．1．4

急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

【Ｃ】

1．有统一规范急诊（含急救）服务流程。

2．有明确各部门、各科室职责分工与服务时限规定。

3．急诊急救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断急诊服务，至少做到：

（1）医院凡已经设置临床内科、外科专业科室（波及介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。

（2）药学、医学影像（一般放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检查、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。

5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急救设备、后勤保障支持服务。

1.是（）否（）

2.是（）否（）

3.是（）否（）4.是（）否（）

5.是（）否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。

是（）否（）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊急救工作有监督评价，对存在问题有持续改善措施并得到贯彻。

是（）否（）

4．8．2贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

4．8．2．1

贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【Ｃ】

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、急救患者均有完整符合规范急诊病历，记录急诊救治全过程。

3．有急诊病历质量评价记录，评价成果纳入医师、护理人员个人技能评价。

4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制。