高血压糖尿病患者管理与评估.ppt

*第2条特别说明：婴幼儿期的病毒感染有可能破坏胰岛细胞，导致胰岛功能下降，引起胰岛素分泌绝对或相对不足，从而引起胰岛素。********************服务内容（4）—健康体检1、频次：每年开展一次。2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检项目执行。对65岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。《规范》中描述未明确做辅助检查第28页,共52页，星期六，2024年，5月*服务流程（1）（1）高血压筛查流程图第29页,共52页，星期六，2024年，5月*服务流程（2）（2）高血压患者随访流程图第30页,共52页，星期六，2024年，5月*服务流程（3）（3）糖尿病患者随访流程图第31页,共52页，星期六，2024年，5月*（1）对管理的患者，要有责任医生（或服务团队），保持工作连续性；（2）随访包括门诊、电话和家庭访视等方式；（3）通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；（4）积极应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务；（5）加强宣教，提高居民对基本公共卫生服务和相关防病知识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；（6）开展服务后，及时讲信息记入患者健康档案。服务要求第32页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—指标解析高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数×100％（1）管理率计算公式解析该指标反应的是高血压（糖尿病）患者管理的数量。公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压（糖尿病）患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%（9.7%）。18岁以上成人数则按常住人口的80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。2017年：高血压40%；糖尿病35%指标要求公式中分子指年内至少有1次随访的高血压（糖尿病）患者数。第33页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—指标解析高血压（糖尿病）患者规范管理率＝按照要求管理的人数/年内管理患者总人数*100%（2）规范管理率计算公式解析由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算规范管理率。即：高血压（糖尿病）患者规范管理率＝抽查的规范管理的患者数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压、糖尿病均为60%指标要求该指标反应高血压（糖尿病）患者管理的真实性和质量。第34页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—指标解析在管患者血压（血糖）控制率＝最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的患者人数*100%（3）控制率计算公式解析由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。即：在管患者血压（血糖）控制率＝抽查的最近一次随访血压（血糖）达标人数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压45%；糖尿病40%指标要求第35页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—考核实施（1）常见问题1、管理率不达标（即任务数不达标）；2、失访电话号码错误、空号、无联系方式；3、不真实服务对象否认接受了相关服务或与服务记录不相符；4、不规范随访：未随访、次数不够（主要是控制不满意的患者未2周再次随访或转诊）、随访信息不全、不真实体检：未体检、体检项目不全、记录不规范、不真实。第36页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—考核实施（2）随访表与体检表规范填写正常情况下可以触及，如未能触及，建议转诊居民膳食宝塔：300-500克“/”前填目前值，“/”后填期望值随访表的填写第37页,共52页，星期六，2024年，5月*考核评估—考核实施体重指数（BMI）=体重(kg)/身高(m2)BMI分级(中国,成人)级别BMI体重过低18.5正常