工伤仲裁申请书(精选5篇) .pdf

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕

工伤仲裁申请书1

申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人：_省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁恳求事项:

1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，

合计105000元。详细如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月；

2、一次性就业补助金3000元×9月；

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受

伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处

软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同

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时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经

榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待

遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向

劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书2

申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶

员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村

宝山组_号，

被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振

兴路_号。

法定代表人：徐__。

恳求事项：

1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日

的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、

一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定

费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工

资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

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事实与理由：

申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，

并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人

拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办

理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶

被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，

行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331

号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道

路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，

期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右

股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立

正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病

情稳定后申请人到市人力资和社会保障局工伤认定处申请了工

伤认定，市人力资和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社

工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位

及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动才能鉴定委员

会作出连劳鉴通【____】578号劳动才能鉴定结论通知书，认

定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保

险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申

请人找被申请人屡次协商详细赔偿事宜，可惜至今申请人仍没

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有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经

严重进犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，

根据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，恳求支持

申请人的全部恳求

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书3

申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳

区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，：