劳动仲裁申请书范本-仲裁申请书范本 .pdf

劳动仲裁申请书范本-仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书范本_仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书范本

申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，

身份证号：

住住址：成都市武侯区

通讯方式：

代理人;xx，xx律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：xx职务：总经理

住所地：成都市金牛区

通讯方式：

被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：成都市武侯区

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合

计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续

治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的

伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开

始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保

险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订

书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11

月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解

除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足

六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年

11月的加班工资24000元

事实与理由：

2008年2月X凯应聘到四川XX建设劳务有限公司，职

位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与

其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同

的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月凯被四

川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公

司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高

约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为

ldquo;左足跟骨粉碎性骨折rdquo;，后被劳动和社会保障

行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴

定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。

2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认ldquo;

被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元rdquo;。根

据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四

川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规

定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其

中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助

金和一次性伤残就业补助金16个月)。