原创力文档- 1、本文档共22页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
三级综合医院评审标准细则（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改
革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和
管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履
行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人
民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院
管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审
标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标
准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自
我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围
《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性
公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地
评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”
为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、
医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标记的
指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响
医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由
政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1：
表1第一章至第六章各章节的条款分布
章标条核心条目（重点
名称
节准款★）
第一章坚持医院公益性16315
第二章医院服务18335
第三章患者安全110254
第四章医疗质量安全管理与
12716527
持续改进
第五章护理管理与质量持续
15303
改进
第六章医院管理111606
合计66734450
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指
卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项
目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档
的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ
即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，
实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果
表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
文档评论（0）